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本帖最后由 田丰辉 于 2014-3-22 15:56 编辑
患者郑某，男性，46岁，已婚，汉族,四川乐至人，保安工作。因间断口干、多饮、多尿2年，加重3周为主诉收入我科。患者自2012年起感口干、多饮、多尿，体重下降，乏力等不适，就诊于自治区人民医院，发现血糖升高（具体不详），并住院治疗，诊断为“2型糖尿病”，予以“二甲双胍”及输液治疗，症状缓解及血糖平稳后出院，出院后口服二甲双胍0.5g，每天3次，治疗1个月，多次复查血糖均正常，遂自行停药。之后上述症状多次发作，2013年8月曾在我院住院治疗，经服用二甲双胍片、格列齐特片、糖适平等药物治疗后好转，出院后未予控制饮食，血糖时高时低，症状反复发作，不规律服用治疗二甲双胍治疗。3周前患者自觉明显消瘦，乏力，口干，多饮，夜尿增多，自行服药治疗后无好转，于1周前到四川华西医院[根据相关法规进行屏蔽]成办分院就诊，测空腹血糖31.62mmol/L,住院治疗3天，症状稍缓解，但血糖仍然较高（具体不详），且给予病人开诺和灵30R注射，病人惧怕胰岛素治疗，又因工作原因不能继续住院，回[根据相关法规进行屏蔽]后来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收住院。此次病来，神志清，精神欠佳，睡眠差，食欲尚可，大便正常，小便量多，体重下降（具体不详）。 这是一个典型的2型糖尿病病人，诊断明确，治疗上病人只愿意服药，不愿意注射胰岛素，入院后查末梢空腹血糖16.9mmol/L。B超示：胆囊壁增厚毛糙，胸部正位片未见异常，心电图未见异常，尿常规示：葡萄糖+3,蛋白质+2。血常规未见异常，血生化示：乙肝小三阳，静脉空腹血糖21.3mmol/L。入院后我科仍给予口服二甲双胍片、格列齐特片，静脉滴注丹红注射液、补液治疗4天，症状无改善，仍有口干、多饮等不适症状，且血糖控制不好，指尖空腹最高血糖19.5mmol/L，指尖餐后血糖最高为16.9mmol/L，现血糖控制欠佳，建议病人服用中药治疗，根据中医辨证，病人口干、多饮、多尿，消瘦乏力，舌苔薄黄，脉细数。选用六味地黄丸合白虎汤加味治疗。处方为生地20克 山药15克 山茱萸15克丹皮10克 泽泻10克 石膏30克知母10克 花粉15克 黄连9克，嘱病人服用5剂，二甲双胍、格列齐特减量为各1片，以观疗效。病人服药2天后，血糖缓慢下降，指尖空腹血糖在4.0-7.5mmol/L, 指尖餐后血糖在9.2-10.5mmol/L,病人住院期间共服用15剂中药，现精神转好，口干、多饮等不适症状消失，复查尿蛋白阴性。遂带中药（参芪地黄汤加味）出院。嘱出院后控制饮食，加强体育锻炼。定期复查血糖、尿常规情况。 临证处方思维：用我们平时所学的知识来指导临床，是临床医生的基本功，这就需要临床医生必须多读书、多临床，多思考，一起来看看我在治疗此病时运用了哪些书本知识。本病西医诊断为2型糖尿病明确，从病人症状分析，中医即可诊断为消渴，说道消渴，在我们的启蒙书《医学三字经》里说道：“消渴症，津液干。七味饮，一服安。”此处之七味饮就是六味地黄丸加味的处方。本病病程较长，有口干多饮，溲多而频的上消见证，又有形体消瘦，乏力的中消见证，这里就想到了《中医内科学》的知识，但书上谈到的治疗方法有肺热伤津的消渴方，有胃热炽盛的玉女煎，两方在选择上有些徘徊，再看张仲景在《金匮要略》中说道：“男子消渴小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”叶天士在《临症指南医案》中说道：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不载阴亏阳亢，津涸热淫而已。”从仲景、陈修园先生的理论，再结合病人症状，舌、脉，补肾阴之六味地黄汤是很好的方剂，再合白虎汤加黄连、花粉清热滋阴，二方合用，取效甚佳。其实这里笔者还借用了焦树德先生的经验，焦老在《方剂心得十讲》中说道：“我治疗消渴，用本方（肾气丸）去附子加五味子、玄参、天花粉，特别重用生地，上消及中消明显者再加生石膏30-40克，葛根10克，常常取得良好效果。” 从中医治疗糖尿病来看，近期疗效非常满意，有待我们临床观察其远期疗效的效果。当然，这可能与病人的饮食习惯，生活方式，体育锻炼，服药情况都有密切关联。作为医生，不能只是开完处方就结束，而应该与病人沟通，让病人认识到本病的并发症的危害，以及了解本病的一些常规的保健常识，这样更有利于本病的治疗和康复。 | 
发表于 2014-3-22 15:55
田师兄
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发表于 2015-1-20 21:49