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有个病案帮我看一哈:
男性 17岁,
主诉:四肢起疹伴痒半月
现病史:患者于6月10日左右从广州回到荆州的第二天四肢出现散在点状瘀点,活动后数量增多,伴瘙痒,时未予重视,次日瘀点增多,部分融合呈片状,伴有关节疼痛,时有腹痛,恶心,就诊于当地医院,诊断为“血吸虫病”,给予静脉用药治疗三天后无明显好转(具体用药不详),遂住院治疗四天,仍无明显效果,出院后就诊于荆州市中心医院,诊断为“过敏性紫癜”,未予治疗,伴关节疼痛不适,恶心呕吐,吐物为黄色胆汁,次日就诊于荆州市第一人民医院,给予抗过敏治疗(复方甘草酸苷注射液,葡萄糖酸钙,雷尼替丁,扑尔敏口服),十天后好转出院,第二天症状再发,遂就诊于我院,予中药口服治疗一天恶心加重,遂于26日再来我院住院治疗,收住皮肤科,给予抗过敏治疗(复方甘草酸苷注射液,葡萄糖酸钙,雷尼替丁,扑尔敏口服),于27四肢瘀点逐渐消退,但患者仍恶心呕吐,吐物为黄色胆汁,黑色糊状大便,请消化科会诊,加用抑酸药后无明显缓解,于28日晚以“上消化道出血”转入消化科治疗。
症见:上腹阵发***痛,腹胀,恶心呕吐黄色胆汁,双膝关节疼痛不适,纳食差,解黑色或暗红色糊状大便,伴有心慌,头昏,小便量可。
查体:心肺体征阴性,腹软,剑突下至脐上压痛阳性,反跳痛不明显,肝胆脾未及肿大,莫菲征阴性。四肢可见大量瘀点,部分融合成片状。
个人史:父母离异,有***接触史。
入院后检查:血常规:白系稍高,红系正常,血小板为581×109,复查:白系正常,红系少降低,血小板258×109,;粪常规:潜血强阳性,红细胞1-3个/HP,白细胞2-5个/ HP,复查:潜血阳性,余正常;尿常规:KET(2+),蛋白(2+),隐血(1+),LEU阴性,镜检红细胞2-5个/HP,白细胞0-1/HP,复查:均正常。胃镜示:十二指肠降部溃疡,十二指肠球炎,胆汁反流。HIV抗体阴性,ENA全套均阴性。肝功能,凝血,电解质,血沉,肾功能均正常。
诊断暂时考虑为:上消化道出血(1.过敏性紫癜.混合型,2.十二指肠降部溃疡)
给予泮托拉唑,奥曲肽,止血三联以及头孢类消炎药后患者症状缓解明显,于7月2日奥曲肽减量,加用复方甘草酸苷注射液,葡萄糖酸钙,扑尔敏口服,于4号,查房时,无消化道症状,四肢可见大量瘀点,部分融合成片状,伴有关节疼痛不适,停用奥曲肽和抗生素,泮托拉唑减量,晚上进食面条后于5号凌晨3点出现腹痛,时无腹泻,早上7点多解黄色成形大便一次,8点查房时仍诉腹痛,稍感腹胀,四肢可见大量瘀点,部分融合成片状,无关节疼痛。于中午解黄色成形大便一次,量少,于下午三点时诉腹痛,临时加用泮托拉唑后疼痛缓解,于下午5点50分时解黄色稀水样大便一次,量约100ml,中夹有少量黄色成形大便和鲜红色血丝及小血块,于晚上7点又解褐红色稀水样便一次,量约100ml,中夹有少量黄色成形大便。
请教同仁:
1. 除结肠镜外再需做哪些检查?
2. 诊断是否真确,还需与哪些疾病鉴别?
3. 治疗方案是否有不妥之处?还需哪些改进?
[ 本帖最后由 tiandou1975 于 2008-7-6 08:37 编辑 ] |
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