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注册时间2008-4-23
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帮忙看看这个病历
主诉:四肢浮肿小便红赤***诊治
现病史:因外出途中受凉,回家后周身不适,发热恶寒,咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿,继则颜面四肢浮肿,小便红赤,请中医诊治。证见:发热微恶风寒,肢体酸楚,无汗,口渴,心烦,咽痛,周身浮肿,尿少色黄,便秘。
既往史:既往体健,否认肝炎,结核病史,否认对食物药物过敏史,
个人史:生于原地,久居此处,为到过疫区。
体格检查:T:38.2,P:100次/分,BP:130/80mmHg。
患者神清,查体合作。营养发育正常。舌质红,苔黄腻,脉浮数。
,患者皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。患者头部发育正常无畸形,面色微红,咽部充血,双侧扁桃腺二度肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓发育正常对称无畸形,双侧呼吸运动一致,双肺叩诊呈清音,呼吸音清未闻及干湿啰音。心界不大,未触及心包摩擦音,律齐,心律为100次/分心脏各瓣膜未闻见心音杂音。腹部平坦,腹软无压痛反跳痛,肋下未触及肝脾肿大,全腹叩诊呈鼓音。无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱无畸形,周身水肿,四肢肌力正常。生理反射正常,病理反射未引出。
尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型0~1.24小时 尿蛋白定量2.0g。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查:多形型占80%,均一型占20%。BUN6.0mmol/L,SCr130mmol/L 。
辨证论治:周身浮肿诊断为水肿
患者受风凉,凉为阴邪阻滞阳气所以周身不适,无汗,与卫气相争故发热,抑郁卫气失温煦作用故恶寒,风邪截水不能使水正常的输布,溢于皮肤发生水肿。寒郁化热口渴,热扰心神故心烦,热注膀胱气化不行故尿少色黄,热伤脉络故小便红赤。舌质红,苔黄腻,脉浮数为风热之症。
西医诊断依据:
7日前发热恶寒,咽喉疼痛。7日后发病水肿。BP:130/80mmHg 尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型0~1.24小时 尿蛋白定量2.0g。
入院诊断 :
中医诊断:水肿(风水相搏)
西医诊断:急性肾小球肾炎
治法:疏风散热,利水消肿
方药:越婢加术汤
:L:loveliness: 写了好长时间呐,给点建议吧 |
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