胡文立教授谈：抗血小板治疗的理念与技巧

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首都医科大学附属北京朝阳医院 作者：胡文立　
关键词：  脑卒中  阿司匹林  抗凝治疗  抗血小板治疗


   
近年来脑血管病的发病率越来越高，脑血管疾病已成为世界第二大致死疾病，第一大致残疾病。其中缺血性脑血管疾病约占70%-80%，抗血小板治疗在缺血性脑血管疾病的治疗中起到重要的作用。本文结合既往文献和最新指南介绍在脑血管病的不同时期、不同病因下，如何合理的应用抗血小板药物。

    1．脑血管病急性期中的应用
    在缺血性脑血管疾病急性期，绝大部分患者在卒中发病后24~48 h内应开始给予口服阿司匹林治疗(起始剂量为325
mg)；阿司匹林不应作为其它卒中急性治疗的代替，包括静脉rtPA；不推荐在溶栓治疗后24
h内作为一种辅助疗法应用阿司匹林；不推荐单独使用氯吡格雷或与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中；除应用于临床试验之外，不推荐静脉应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。

    2．脑血管病二级预防中的应用
    2.1心源性栓塞脑卒中：
    对伴有持续性或阵发性房颤（AF）的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用华法林进行抗凝治疗维持目标INR=
2.5，范围2.0~3.0；对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推荐给予阿司匹林325
mg/d。对于伴左心室附壁血栓（由超声心动图或其他心脏影像学确诊）的急性MI导致的缺血性卒中或TIA 患者，推荐应用口服抗凝药，维持目标INR
为2.0~3.0，至少持续3 个月，最长为1 年；若在口服抗凝治疗期间仍然出现缺血性冠状动脉疾病，应用联合应用阿司匹林，最大剂量为162
mg/d。对于伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或TIA 患者，可考虑应用华法林 （INR
2.0~3.0）或抗血小板治疗用于复发性卒中的预防。对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA
患者，无论是否存在AF，都应长期华法林治疗（目标INR=2.5，范围2.0~3.0），不应在华法林基础上再常规加用抗血小板药以避免额外的出血风险；若病人在服用华法林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司匹林81mg/d。对于伴有二尖瓣脱垂的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合适的。对于伴有无钙化的二尖瓣环钙化（MAC）的缺血性卒中或TIA
患者，可考虑进行抗血小板治疗；对于MAC导致二尖瓣反流的非AF患者，可考虑进行抗血小板或华法林治疗。对于伴有主动脉瓣病变且无AF 的缺血性卒中或TIA
患者，可考虑进行抗血小板治疗。对现代人工机械瓣膜置换术后的缺血性卒中或TIA患者，推荐以目标INR3.0（范围2.5~3.5）进行口服抗凝治疗；对在足量口服抗凝药治疗期间仍出现缺血性卒中或全身性栓塞的人工机械瓣膜置换术后患者，在口服抗凝药基础上加用阿司匹林75~100
mg/d并维持目标INR3.0（范围2.5~3.5）；对生物瓣膜置换术后发生缺血性卒中或TIA的患者，在未发现其他血栓栓塞病因情况下，应用华法林进行抗凝治疗
（INR2.0~3.0）可能是合适的。
    2.2非心源性栓塞脑卒中或TIA：
    对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA 患者，推荐应用抗血小板药而不是口服抗凝药降低复发卒中和其它心血管事件风险；阿司匹林（50~325
mg/d）、联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是公认的初始治疗选择，与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。建议用联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林；根据直接比较试验，可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林；目前还没有充分的证据对阿司匹林之外抗血小板药之间的选择做出循证推荐。应根据患者的危险因素、耐受性和其他临床特征，个体化选择抗血小板药。对于缺血性卒中和TIA
患者，在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，不推荐常规应用这种联合方案；对于阿司匹林过敏的患者，可以应用氯吡格雷替代治疗。若在服用阿司匹林期间仍然发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量能提供额外的益处。

    2.3特殊情况下卒中
    有颅外动脉夹层分离的缺血性卒中或TIA 患者，应用华法林治疗3~6 个月或应用抗血小板药治疗是合适的；在3~6
个月之后，长期抗血小板治疗对于大多数卒中或TIA 患者是合适的；若有复发性缺血性卒中，可考虑3~6
个月以上的抗凝治疗；对于尽管已接受足量抗栓治疗仍然出现明确复发性缺血事件的患者，可考虑血管内治疗，若血管内治疗失败或不适合的患者可考虑手术治疗。伴有卵圆孔未闭（PFO）的缺血性卒中或TIA
患者，应用抗血小板治疗预防复发性事件是合适的；对于存在其他口服抗凝药治疗适应证（如潜在的高凝状态或静脉血栓形成的证据）的高危患者，应用华法林是合适的；对于伴有PFO
的初发性卒中患者，目前还没有充分的资料推荐行PFO 封堵术；对于尽管已采用最佳内科医疗仍然复发病因不明性卒中的患者，可考虑行PFO
封堵术。存在明确遗传性血栓形成倾向的缺血性卒中或TIA患者，应根据临床和血液学状况对深静脉血栓形成进行评价，后者是长期或短期抗凝治疗的指征；应对其他卒中机制进行全面评价，如未发现静脉血栓形成，长期抗凝或抗血小板治疗是合适的，有复发性血栓形成事件病史的患者可考虑长期抗凝治疗。伴有镰状细胞病的成年缺血性卒中或TIA
患者，一般治疗推荐如控制危险因素和应用抗血小板药是合适的。脑静脉窦血栓形成患者，推荐应用UFH
或LMWH，即使存在出血性梗死亦如此。对于缺血性卒中或TIA和有血栓栓塞高危风险（如已知的凝血病或机械瓣膜置换）的妊娠期妇女，可考虑以下选择：在整个妊娠期间使用剂量调整的UFH，如根据部分凝血活酶时间监测情况每12
h 皮下注射；在整个妊娠期间根据Ⅹa因子监测情况使用剂量调整的LMWH；或者在妊娠第13
周前应用UFH或LMWH，接着改为华法林直至妊娠9个月时，然后再应用UFH 或LMWH直至分娩期。
    3．脑血管病一级预防中的应用
    3.1阿司匹林用于卒中的一级预防
    不推荐阿司匹林用于男性首次卒中的预防；推荐在风险足够高（治疗益处超过风险，即10
年风险为6%~10%）的个体中使用阿司匹林进行心血管病（包括但不专门指卒中）预防；阿司匹林可用于风险足够高的女性（治疗益处超过风险）的首次卒中预防。
3.2在房颤病人一级预防中的应用
    推荐对患有瓣膜性心脏病的AF
患者（特别是植入机械心脏瓣膜者）进行抗凝治疗；推荐根据患者的卒中绝对危险度评价、估计的出血风险、患者的偏好以及能否进行高质量的抗凝监测，在非瓣膜性AF
患者中进行抗栓治疗（华法林或阿司匹林）以预防卒中；对于那些临床无口服抗凝药明显禁忌证的高危（年卒中风险>4%）AF患者（和根据出血风险评价的大多数中危患者），推荐应用华法林（INR
2.0~3.0）。
    3.3在无症状颈动脉狭窄患者一级预防中的应用
    推荐对无症状颈动脉狭窄患者进行其他可治疗的卒中病因的筛查，对所有已确定的卒中危险因素进行强化治疗，此类患者若无禁忌证，推荐应用阿司匹林。
    3.4在代谢综合征患者一级预防中的应用
   
2006AHA指南推荐应根据代谢综合征的单个成分进行处理，包括按照全美胆固醇教育计划ATPⅢ和JNC的推荐进行生活方式纠正和药物治疗。生活方式的处理应包括锻炼、适当减肥和合理饮食。药物治疗包括根据个体的情况和风险进行降压、降脂、控制血糖、治疗微白蛋白尿或蛋白尿以及抗血小板疗法（如阿司匹林）。

    3.5在颈动脉支架患者一级预防中的应用
    对于颈动脉狭窄<50%的症状性患者以及狭窄<60%的无症状患者，阿司匹林优于CEA；在CEA 后的1-3 个月内服用小剂量阿司匹林的病人（81mg
或325mg/天）患MI、卒中和死亡危险低于那些服用大剂量阿司匹林的病人（650mg 或1 300mg/天）；没有数据支持可以每天使用超过325mg
的阿司匹林，甚至对于服用低剂量阿司匹林仍有复发TIA 的病人也是如此。颈动脉支架病人术前应用ASA 81~325 mg/ d×4 d氯吡格雷 300~600
mg po 负荷, 然后75 mg/d×4 d；术后应终生服用ASA 81~325mg qd，氯吡格雷75mg qd 至少应用30 天。
    我们应该在脑血管病的不同时期，根据患者的具体情况，制定适合每个病人的治疗方案，合理应用抗血小板药物，避免副作用的发生，使每个病人都能获益。