我遇到的特殊病例，希望各位帮忙分析下。

p***7

4岁患儿，滑冰时枕部外伤后左侧急性硬膜下血肿 半小时入院，查体见双侧瞳孔散大固定，四肢呈去脑强直状态。从发病到手术也就是40分钟左右。CT示出血量大概是140ml左右，各脑池受压较明显，环池结构消失，中线结构明显右移。开颅血肿清除术后，查CT示血肿清除交彻底，各脑室结构出现。带气管插管回病房。术后左侧瞳孔3.5mm，右侧2.5mm，光反射不明显，双上肢可见活动，双下肢呈过伸状态，肌张力高，双巴氏征阳性。术后第一天下午拔出气管插管，呼吸良好。
      问题是从术后第一天夜里开始出现，如果患儿呼吸快和肢体有躁动时，左侧瞳孔就增大，直径最大约4.5mm，右侧稍好些，患儿安静后瞳孔会缩小些，整个过程中血氧饱和度正常，呼吸通畅，无呕吐发生。开始时担心是迟发性血肿或脑水肿引起，复查ct后显示较前无明显变化，各脑室结构基本正常。和术后复查的片子没变化。之后反复出现过几次，今天是术后第二天，患者仍呈昏迷状态，还是出现这个情况。是脑干受压损伤引起还是动眼神经的问题？
     希望能听听各位的高见！(照片是手机照的，不是很清楚，凑合看吧)

[ 本帖最后由 zh9898 于 2009-2-1 23:22 编辑 ]

l****n

我怀疑有癫痫发作，可给予抗癫痫药物进行诊断性治疗一下，我以前也见过相似病例２例，给予如上治疗后均缓解．

l****r

中脑损伤，可以磁共振检查吗？

一****5

可能是脑干损伤所致的调节功能障碍

G****8

可能是脑干继发损伤所致的调节功能障碍

x****i

脑干有问题可能

[ 本帖最后由 xuchunlei 于 2009-2-1 10:02 编辑 ]

p***7

谢谢各位，我也怀疑是脑干的原因。至于上面朋友说的癫痫发作的可能也不是没有，只是我没有见过，回来我把片子发上来给大家看看。

h****6

可能情况
1.癫痫
2.脑干损伤，需MRI
3.去大脑 皮层强直

c****1

可能是癫痫,我同意2楼的说法

k****6

从病史、体征、及CT表现，我考虑为脑疝所致继发脑干损伤引起，如果呈去大脑强直状态，考虑损伤部位在中脑红核以下。抗癫痫治疗效果可能稍差，建议用冬眠疗法，但是要注意儿童用药剂量，并注意呼吸情况！
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

g****o

我同意楼上的意见，要考虑脑疝后继发性脑干损伤引起可能，单纯动眼神经损伤没有解剖学依据，尽可能用一元论去解释所有的临床问题！

岩*

小儿中枢系统发育不完善，缺氧所致，控制躁动，冬眠疗法试用

g****0

脑干有损伤的可能性非常大，但也要考虑癫痫，可试用镇静剂

x****3

楼主怎么不去骨瓣呀？

x****7

这个术后CT表现 不错，不过术前的片子看应该去骨瓣呀

t****4

出血量太多 中线明显偏移 脑室脑池受压明显 手术时最好行去骨瓣充分减压  根据该病人的情况 瞳孔大小多变应该符合脑干损伤的特征 原发性或是继发性

抗*翔

脑干损伤的继发表现，可给以镇静治疗

s****2

同意17楼看法.
我看完LZ这个帖子内容后第一反应就是这么严重的脑疝病人为什么不丢骨头? 再者,按病史描述,入院时情况十分危重,可以说是救生希望渺茫,但是术后双侧瞳孔缩小,即使不等大,但说明了有机会能救回人命.术后出现生命体征变化乃至引起瞳孔忽大忽小很可能是脑水肿继发引起癫痫所致,所以,这个时候就要想到当时手术就应该丢骨头.

s****2

此时应行 1抗脑水肿:脱水治疗,可以输注白蛋白(近期有争论)  2抗癫痫预防癫痫  3镇静(复冬等)   4催醒  5营养等
注意远期并发症的预防止疗

抗*翔

小儿神经系统不太稳定和完善，外伤可以造成外伤性不稳定性的瞳孔散大，并非是脑疝造成的动眼神经损伤，或肯定的脑干损伤，观察瞳孔时除了看大小外还要看反应灵敏与否。还要看间接反射。

n****9

患儿术前脑疝   为什么没去骨头呢 ？