临床上所见的胃肠内营养支持的并发症

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临床上所见的胃肠内营养支持的并发症一般可分成五大方面：
    1．胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻；
    2．代谢并发症：输入水分过多，脱水，非酮性高渗性高血糖，水、电解质和微量元素的异常，肝功能异常；
    3．感染并发症：吸入性肺炎（预防、治疗），营养液、输液器械管道污染；
    4．精神心理并发症：焦虑，消极态度；
    5．机械并发症：营养管、输液管、泵方面的意外。
    一、胃肠道方面的并发症
    胃肠内营养支持中最常见的并发症是胃肠道方面的并发症，这些并发症大都能被及时纠正处理，其中以恶心、呕吐和腹泻为最常见。
    1.恶心呕吐：在行胃肠内营养支持时，有些患者会发生恶心和呕吐，其原因是多方面的，其中包括：营养液气味难闻，营养液高的渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不能耐受，营养液中脂肪比例、含量过高等。按上述估计的病因在临床上可作相应处理，以预防或减少恶心呕吐的发生。其中特别强调的是，有些胆道和胰腺疾病的患者宜用低脂的胃肠营养液。适当控制输注速度，浓度和温度亦将有助于预防此并发症的发生。国人一般不喜欢冷食，故使营养液保持一定温度更有重要意义。我院在行胃肠内营养支持时除用输液泵维持一定输液速度外，并使营养液进入人体前加温在 30 ～ 40 ℃ 左右，加温点是在营养液正好进入营养管（如鼻饲管）的接头处。加温的方法很多，有时可用热水袋或热水瓶代替加温，有条件者可用加热器。
    2.腹泻：在胃肠营养支持中，有些病人会发生腹泻。腹泻的含义即为患者用胃肠内营养后发生多次或量较大的稀便，甚至多量水样大便。有时一天可泻水样大便 1500ml 以上或稀便 150 克 以上。当肠道对水分的吸收发生障碍时，患者即可发生腹泻。肠腔内水分的被吸收取决于肠腔与血管内血浆渗透压之间的增减率，一旦肠腔内渗透压增高，则肠道对水分的吸收明显减弱而导致腹泻。通常发生腹泻的原因主要有：（ 1 ）全身情况的改变或乳糖酶的缺乏，影响人体的肠道吸收能力；（ 2 ）外源因素（细菌毒素、泻药、抗菌素等）和内源因素（肠腔内胆酸和脂肪酸的改变）；（ 3 ）肠道吸收和分泌功能的异常。
    为预防腹泻的发生应随时调整胃肠营养液的浓度，来改变营养液的渗透压，以便肠道能适应。选用无乳糖的营养液，并给病人口服胰酶，这样可以防止因缺乏乳糖酶和脂肪酶而致的腹泻；另一方面，注意营养液保持适宜的温度也有助于防止患者腹泻。总之，对于患者的腹泻应全面了解，查明原因。如果腹泻的原因一直未查清楚，且一直未能有效控制，为满足患者能量需要应改用 TPN 后再观察。适当时可短期口服小剂量的止泻药观察。我们在临床上一般不主张长期用止泻药，以免延误病情。
二、代谢并发症
    在严密监测下，胃肠内营养代谢方面的并发症发生率并不是很高，但一旦发生，应及时处理。代谢方面的并发症包括水、蛋白质、糖、电解质和微量元素代谢异常。
    1.输入水分过多：通常在病人用胃肠内营养支持时，应保持出入量相{MOD}衡状态。但在一些有心、肾及肝功能不良的病人中，特别是老年病人，往往对水分和钠的入量有一定限制，老年病人一般每公斤体重给 30ml 水即可满足需要。如果在临床上不考虑这些因素或未能发现这些异常的存在，将不可避免地发生人体内水分过多而导致相应的临床表现。为避免发生输入水分过多，在胃肠内营养支持中，应从小剂量、低速度开始并加强监测。
    2.脱水：最常见的是高渗性脱水，在临床上约有 5 ～ 10 ％的发生率。这种并发症多发生在气管切开的病人、昏迷和虚弱的老年病人中。在这些病人中应用高渗和高蛋白的配方营养液作胃肠内营养支持则更易发生脱水，原因是这些病人肾功往往欠佳。这种情况重在预防，有资料表明，对于需要接受手术治疗的重症患者在围手术期及早进行空肠的肠内营养支持能够最大限度提供热量、蛋白质而减少一过性高摄入引起高渗性脱水的危险。这种并发症一旦发生，除适当在胃肠营养液中加入水分外，更重要的是监测血浆内电解质并做相应调整。
    3.非酮性高渗性高血糖：主要发生在糖尿病急性发作期或过去有过隐性糖尿病的病人，有时使用的组件式营养液中葡萄糖的浓度太高、输入速率过快也可能导致非酮性高渗性高血糖。这种并发症亦能引起脱水，但较少见。在严密监测下，非酮性高渗性高血糖大多可预防。不过，一旦发生这种并发症，应立即停用原营养液，用外源性胰岛素来控制血糖，待血糖稳定后，再重新起用胃肠内营养支持。北京协和医院曾有一例老年糖尿病患者，因肠瘘而行胃肠内营养支持时，用微量泵皮下持续注入胰岛素，与胃肠内营养液持续滴入相平行。胰岛素与葡萄糖成一定比例，使患者血糖维持在 11.1mmol/L 以下。经三个月的治疗，终于使肠瘘愈合，血糖相对稳定，未发生高渗性高血糖。
    4.水、电解质和微量元素的异常：最常见的是血钾的异常，主要为某些营养液中钾含量过高，或患者肾功欠佳而引起高血钾。有些患者因需用胰岛素而未能及时补充钾而引起低血钾。某些患者因本身疾病的需要可能发生微量元素锌、铜的缺乏，但一般临床上很少出现典型症状。一旦出现微量元素的缺乏，适当补充微量元素后很容易纠正。一般每天胃肠内滴注 1500 ～ 2000ml 营养液能满足患者对能量和电解质的需求，也能满足某些微量元素的需求。
    5.肝功能异常：在进行胃肠内营养支持时，常伴有转氨酶升高。但一旦停用胃肠内营养支持，肝功能即能恢复。这种转氨酶升高呈非特异性，这可能是营养液中的氨基酸进入肝内分解，对肝细胞产生毒性所致，亦可能为大量营养液吸收进入肝后，激发增强肝内酶系统的新的活性所致。
    三、感染方面并发症
    主要有吸入性肺炎和营养液污染。
1.        吸入性肺炎：在胃肠内营养支持中，发生吸入后，突然发生呼吸道炎症或呼吸功能衰竭，称吸入性肺炎。 X 线表现为肺下叶斑点状阴影，患者有泡沫样、非脓性痰。在气管切开置内管的病人或精神异常的病人中，在吸入胃内容物时可以无明显症状。在临床上若发现患者有呼吸急促、心律加快、 X 线表现肺有浸润影，这是吸入性肺炎的一种表现。营养液中的 pH 越低，对肺的损害越严重。若吸入的营养液中有小颗粒或食物颗粒，则对肺的损害更严重，整个肺可以膨胀不全支气管肺呈水肿和出血样改变。患者对吸入的反应程度亦取决于吸入营养液的质、量，如果大量的胃肠内营养液突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿。老年人更易发生吸入性肺炎。老年人由于全身组织结构的萎缩和退行性变所有老年人常有吞咽障碍、误吸增加、咳嗽反射减弱。老年人胃肠功能逐渐减弱，吞咽肌力下降，食道肌的松弛易发生胃内容物返流而引起误吸，特别是老年人在入睡中不易被自己或家人发现，无意中将返流的胃内容物吸入气管入肺引起肺部炎症，这在临床上称为“隐性吸入性肺炎”。
  1 ）有许多方法可防止吸入性肺炎的发生。（ 1 ）将患者置于半卧位，使床倾成 35 ° 防止胃潴留返流，进行胃肠内营养滴注；（ 2 ）经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过 150ml ，必要时停止滴注营养液或减慢速度；（ 3 ）呼吸道原有病变时，可考虑行空肠造瘘，进行胃肠内营养支持。在北京地区，近几年来，在抢救危重病人时，大都用空肠造瘘来进行胃肠内营养支持，而减少了吸入性肺炎的发生，并能及早停用人工呼吸机，使患者早日康复；（ 4 ）必要时选用渗透压低的营养液。北京协和医院对一例吸入性肺炎的老年病人停用要素饮食，改用渗透压低的全蛋白流质饮食并加抗炎治疗后肺炎得到控制。
    2 ）吸入性肺炎的治疗：（ 1 ）一旦发生病人的误吸现象，应立即停用胃肠内营养，并将胃内容物吸尽；（ 2 ）立即从气管内吸出液体或食物颗粒；（ 3 ）即使小量误吸，亦应鼓励咳嗽，咳出气管内液体；（ 4 ）如果食物颗粒进入气管应立即行气管镜检查并清除任何食物颗粒；（ 5 ）行静脉输液及皮质激素消除肺水肿；（ 6 ）适当用抗菌素治疗肺内感染。作者曾观察到 1 例老年人在行胃肠内营养支持时发生轻度吸入性肺炎后经停用肠内营养及抗炎治疗而好转。
    2.营养液及输送系统器械管道的污染所致感染：临床上常用鼻胃管进行胃肠内营养，插管时就可能将咽部细菌带入胃内，在胃内繁殖生长，进而导致肠炎、腹泻、甚至更为严重的全身感染。这可事先进行鼻咽部的细菌培养以供及时监测。营养液和输送管道器械在配液时和更换管道时有可能被污染，主要是操作不符合规范所致。另一方面，局部管道不及时清洗，配成的营养液在空气中暴露时间长也是引起营养液污染的一个重要环节。有时在管道接头处常因营养液留存而导致细菌污染，引起病人肠炎腹泻。作者在临床上观察到 1 例老年病人在行胃肠内营养时突然发生腹泻不止，大便中培养有致病菌，后经检查发现输营养液的管道接头处由于清洗不彻底多次营养液存留而引起细菌在此繁殖，随营养液进入肠内引起肠炎。
    四、精神心理方面并发症
    进行胃肠内营养支持通常采用置入鼻胃管的方式，部分病人对此不易接受。病人自感口渴、失去对味觉的体会或是对营养液的味道感觉异常都会引起患者对胃肠内营养支持耐受力的下降。由于管饲患者失去咀嚼食物、吞咽食物的感觉，限制了咀嚼运动，见到食物后有饥饿感。由于鼻胃管的存在，患者常用嘴进行呼吸，引起口干，鼻流清涕。对这类病人应及时补充水分。鼓励用鼻呼吸，改进置管的方式和管的质量。在营养液中加一些佐料，使其有一种特殊的可口味道。病情允许时应鼓励病人进行咀嚼运动，多活动，以满足心理要求。对于肿瘤患者在进行胃肠内营养支持时，更应注意心理及精神上的护理，因部分肿瘤患者往往对胃肠内营养治疗持有消极态度，常处于焦虑状态。
五、机械方面并发症：
    胃肠内营养支持机械方面并发症主要与胃肠内营养管的大小、质量、位置和输液管的效能有关。同时也与临床医生置管的经验有关。
    机械方面的并发症在临床上常见的大致有：（ 1 ）鼻喉部不适；（ 2 ）鼻部糜烂和坏死；（ 3 ）鼻纵膈小脓肿；（ 4 ）急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；（ 5 ）喉部水肿引起声嘶；（ 6 ）脑外伤时插管易引起颅内感染；（ 7 ）由于管道的压迫、创伤和胃食道返流而易形成食道炎、食道溃疡和气管食道瘘；（ 8 ）长期置鼻胃管后有时管道在胃内扭转，不易拔出；（ 9 ）胃、空肠造瘘处理不当有时引起腹膜、管道周围溢出胃肠液，引起腹膜炎和伤口感染；（ 10 ）输液泵失去正常工作性能使输液速度不均匀或造成输液管道破损营养液外溢。以上并发症的预防主要在于加强护理监测、提高临床管理经验，及早发现、及时处理方可减少患者的痛苦。
在严格注意肠内营养适应症、加强监测、重视患者原发病处理的情况下，大多数胃肠内营养支持的并发症是可以预防的，在老年病人中预防并发症的发生更有其重要意义，在胃肠内营养支持中对老年病人细心护理全面照顾加强心理疏导是预防并发症的重要一环。北京协和医院曾对 23 位老年病人胃肠内营养支持的并发症做了分析统计，得出与上述相同的结论。
    参考文献
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    7.  邵继智，顾景范，张思源主编 . 经肠营养 . 北京军事医学科学院出版社 1999 172 － 177

m****0

谢了

w****3

写的不错,谢谢!:victory: