大家讨论一下---外伤后全身多处疼痛,腹胀,便血12小时

s****7

患者,男,44岁,外伤后全身多处疼痛,腹胀,便血12小时于08年4月18日1时入院.诉被人打伤后,多处疼痛,便血,为暗红色稀便,量1000ml在卫生院治疗.效果不佳.伤后无昏迷.查体:T37,P126次/分,R28次/分.BP70/38mmHg,神志模糊,瞳孔等大,对光反应可,胸部右侧见30cm手术痕,无外伤痕,双肺呼吸音可,无罗音,心律126次/分,无杂音.腹部隆起,无肠型及胃肠蠕动波,腹肌紧张,全腹轻压痛,无反跳痛,移动浊音阴性,肠鸣音消失.右小腿胫前4CM伤口,已缝合.CT:头部无异常,胸部无异常,腹部:肠胀气,肝脾肾胰未见异常,腹腔无积液.RBC2.0*1012,WBC31*109HB70g  L87%,N11%,尿BLD+3  PR+2,电解质正常,BUN7.0.CR102.既往因"支扩"右肺叶切除史. 入院诊断:失血性休克,消化道大出血,腹内脏器损伤?右小腿锐器伤
     入院后经扩容,升压,输血,止血,抗感染,效果不佳,休克进行性加重,序贯继发出现肾衰,呼衰,昏迷,瞳孔散大,于4月19日2时也就25小时后死亡,入院12小时复查CT:肠胀气,余无异常,B超,肠胀气,输血红细胞7.5单位,血浆800后查血常规RBC 2.6*1012 HB80g,L91%,  pt30*109  
       请大家发表高见:
         1 诊断? 2是否需开腹探查? 3死亡原因?4消化道出血于外伤有无关系?患者全身无任何伤痕,青紫,出血原因?为何休克难以纠正,是否还有其他原因?

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2008-4-27 20:30 编辑 ]

医*迷

入院诊断应当成立，其有开腹探查指症，死亡原因与失血性休克,消化道大出血有关，后期有可能有感染中毒性休克。消化道出血不能说与外伤无关。

s****j

1.男,44岁
2.外伤后全身多处疼痛,腹胀,便血12小时
3.诉被人打伤后
4.多处疼痛,便血,为暗红色稀便,量1000ml
5.伤后无昏迷
6.神志模糊,瞳孔等大,对光反应可
7.患者全身无任何伤痕,青紫
本例病史提供不全，且前后矛盾，如果是被人殴打致消化道出血的话，怎会全身无伤痕喃？

s****j

病人是否隐瞒了病史？有基础疾病存在？

s****j

双肺呼吸音可,无罗音
既往因"支扩"右肺叶切除史
个人觉得支扩患者不会呼吸音正常的

s****j

就“支扩”讲一点：
在支气管扩张等肺部疾病患者中，因肺部感染, 肺心病并呼吸衰竭时, 由于低氧血症, 高碳酸血症、代谢紊乱、严重感染、胃肠瘀血、应激反应及临床应用肾上腺糖皮质激素、茶碱类药物等, 使胃酸分泌增多, 严重应激状态下可引起交感神
经兴奋和血清儿茶酚胺浓度显著升高, 使胃十二指肠粘膜下层的动静脉分流开放, 导致毛细血管床血流量减少, 局部粘膜组织持续缺血而致严重损伤和溃疡形成。因而引起腹痛、腹痛、反酸、消化道出血。患者可因呼吸衰竭并发消化道大出血死亡。

a****y

该患者诊断应该是成立的，只是在病史中有没有呕血，以及受伤机制。腹部体检全腹轻压痛,无反跳痛,移动浊音阴性,肠鸣音消失，B超未见腹腔积液，说明主要是肠管内的出血，便血为暗红色，说明是上消化道出血。对于一名44岁的男性病人来说只有1000ml的暗红色血便还不足以有这么明显的休克表现，说明肠管内还有大量的积血。该患者在卫生院经保守治疗12h后休克无明显改善说明有持续性内出血可能，因此在积极抗休克治疗的同时就应该进行剖腹探查。死亡原因就是失血性休克诱发了MODS，此人曾有支扩行右肺叶切除史，呼吸代偿能力差，另外患者尿BLD+3  PR+2,可能有肾挫伤或者大片软组织损伤所致，B超无阳性发现与肠管胀气影响B超结果有关。推断此人消化道出血可能是十二指肠部的损伤，应该与外伤有关。患者全身无任何伤痕,青紫可能是仅仅是腹部被一种钝性物所伤，无擦痕或者皮下淤血。休克之所以难以纠正推测可能是因为1、持续性内出血；2、拖延时间太久，已经合并肺或肾的衰竭；3、患者有右肺叶切除史，呼吸代偿能力差缺氧，因为休克的本质就是组织供氧不足和需氧量增加。

s****7

追问病史:本例患者虽有"支扩"史,入院时身体营养状况较好,体形较壮,是因为与人发生**被多人打,具体受伤机制不详,当时有短暂昏迷10分钟,送当地卫生院就处于休克,既往无消化性溃疡及消化道出血史,无肝炎史,肺叶切除后恢复好.

.因涉**,为确定死因法医进行尸解,本人有幸参与,将结果告知如下:
         脑组织无出血损伤,胸腔无积血,右胸膜粘连,肺无挫伤.腹部:胃肠高度积气扩张,腹腔少量积液淡黄色,无胃肠内容物,胃/肠/胆/十二指肠/胰/肝/睥/肾/腹膜后,血管/无外伤性损伤,胃,小肠内积有大量血液,胃,全部小肠黏膜见广泛糜烂出血点.
       那么我认为死因是失血性休克,MODS.消化道出血原因:应激性溃疡.6楼分析的很好.
        幸好没有开刀,否则可能"若祸上身"陷入医疗**,当医生难哪,以上病例希望各位能有所启示发.