【问题】对于急性心肌梗塞,各位医师是怎么用药急救的

刚*医

你们会用肾上腺素进行急救急性心肌梗塞吗?
如果用的,那么你们是怎么用的?

j****u

急性心肌梗塞早期死亡的主要原因是心力衰竭、心律失常和心脏破裂。为了进一步提高治愈率，应采取必要的措施，积极挽救濒临坏死的心肌。

　　1.溶栓疗法：可降低死亡率15％—25％。

　　2.阿司匹林：可降低急性心肌梗塞急性期死亡率的23％。

　　3.心电监测：对于能及时发现和及时治疗心律失常非常重要。由于心电监测的普遍开展，已经使心律失常的死亡明显减少，一般应监测3—5天。

　　4.吸氧：连续吸氧3天。

　　5.卧床休息：发病3天内病人的一切活动，如进食、大小便均应在床上，病人卧床后常常便秘，特别应注意大便时不可用力，可使用通便药物。

　　6.硝酸酯类：几乎所有急性心肌梗塞病人都可静脉点滴硝酸甘油，可以降低住院期死亡率的46％。

　　7.β受体阻滞剂：该药可以降低死亡率的14％，特别是对前壁急性心肌梗塞有效。

　　8.血管紧张素转换酶抑制剂：近年来大规模临床研究证实，该类药物可降低急性心肌梗塞死亡率的12％。

j****u

冠脉造影和病理检查证实：急性心肌梗死患者冠脉内形成的血栓，可被血流中的纤维蛋白溶解酶溶解。所以，有的病人可发生血栓自发性溶解。实验证明，血栓越早被溶解则对挽救濒临坏死的心肌越有效。于是，为了尽快溶解血栓、使血管再通以缩小梗死面积，80年代医学界开展了急性心肌梗死静脉溶栓治疗，从根本上改善了预后，被誉为急性心肌梗死治疗学上最重要的进展。临床上常应用尿激酶、链激酶或组织溶酶原激活剂r-tPA等进行溶栓治疗。

　　进行溶栓治疗，首先应强调病人必须是没有溶栓禁忌证。符合下述情况者，则应及早给予溶栓治疗：

　　1.病人缺血性胸痛持续半小时以上；

　　2.胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高＞O.2毫伏，或Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联ST段抬高≥0.1毫伏；

　　3.胸痛发作时间在6小时以内；

　　4.无溶栓禁忌证；

　　5.年龄一般不限，但高龄患者不良反应相对较多。
　
　　溶栓治疗的禁忌证：

　　因为应用溶栓剂最大的不良反应是出血，所以绝对禁忌证主要包括：

　　1.活动性内出血，如活动性溃疡病及痔疮出血等；

　　2.可疑主动脉离断；

　　3.持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏；

　　4.近期内有脑外伤或颅内新生物，2周内有手术或外伤史；

　　5.糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病；

　　6.妊娠；

　　7.对溶栓剂如链激酶有过敏反应史；

　　8.血压＞24／16千帕(180／120毫米汞柱)；

　　9.有脑血管意外史，如脑溢血。

j****u

静脉应用硝酸甘油可有效地控制心绞痛，缩小梗塞范围。但并不是所有的急性心肌梗塞病人都适用硝酸甘油。那么，哪些病人适合静脉用硝酸甘油呢？

　　一般主张，只要病人的收缩压＞12.0kPa（90mmHg）就可考虑静脉应用硝酸甘油。若收缩压〈12.0kPa（90mmHg），则应在观察下，给一个剂量的硝酸甘油于舌下含化，进行试验性治疗。如硝酸甘油可使病人的心绞痛症状缓解，且对血压无明显影响，则应静脉给予硝酸甘油。在用药的最初数分钟内，应密切观察血压及病人生命体征。虽然目前尚未强制性地规定每个静脉应用硝酸甘油的病人都要进行血液动力学监测，但如病人所用剂量较大，或血压不稳定，或疑及病人左室充盈压有问题时，即应采用此项监护措施。静脉应用硝酸甘油应注意以下问题。
　　
　　1.急性心肌梗塞合并有低血压，且低血压与缓慢性或快速性心律失常有关时，则应避免应用。

　　2.硝酸甘油可加重通气一灌注血流比例失调的程度，加重低氧血症，因此合并有肺部疾患者应慎用。

　　3.下壁心肌梗塞时，应用硝酸甘油应极为慎重。如怀疑有右室梗塞时，则应特别注意病人的右室前负荷及心输出量状况。在用药中如发生心动过缓和低血压，则应立即停药，抬高下肢，快速补液。同时适当应用阿托品。

　　4.如病人用硝酸甘油剂量＞200微克／分，则发生低血压的危险性就明显增加，此时，应考虑改用其他血管扩张剂。

j****u

肾上腺素（**,epinephrine,AD）是肾上腺髓质的主要激素，其生物合成主要是在髓质铬细胞中首先形成去甲肾上腺素，然后进一步经***-N-甲基转移酶（phenylethanolamine N-methyl transferase,PNMT）的作用，使去甲肾上腺素甲基化形成肾上腺素。
肾上腺素的一般做用使心脏收缩力上升；心脏、肝、和筋骨的血管扩张和皮肤、粘膜的血管缩小。在药物上，肾上腺素在心脏停止时用来**心脏，或是哮喘时扩张气管。
肾上腺素能使心肌收缩力加强、兴奋性增高，传导加速，心输出量增多。对全身各部分血管的作用，不仅有作用强弱的不同，而且还有收缩或舒张的不同。对皮肤、粘膜和内脏（如肾脏）的血管呈现收缩作用；对冠状动脉和骨骼肌血管呈现扩张作用等。由于它能直接作用于冠状血管引起血管扩张，改善心脏供血，因此是一种作用快而强的强心药。肾上腺素还可松弛支气管平滑肌及解除支气管平滑肌痉挛。利用其兴奋心脏收缩血管及松弛支气管平滑肌等作用，可以缓解心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。
药用肾上腺素可从家畜肾上腺提取，或人工合成。理化性质与NA相似。 肾上腺素能激动α和β两类受体，产生较强的α型和β型作用。

1. 心脏 作用于心肌、传导系统和窦房结的β1受体，加强心肌收缩性，加速传导，加速心律，提高心肌的兴奋性。对离体心肌的β作用特征是加速收缩性发展的速率（正性缩率作用，positive klinotropic effect）。由于心肌收缩性增加，心律加快，故心输出量增加。肾上腺素又能舒张冠状血管，改善心肌的血液{MOD}，且作用迅速，是一个强效的心脏兴奋药。其不利的一面是提高心肌代谢，使心肌氧耗量增加，加上心肌兴奋性提高，如剂量大或静脉注射快，可引起心律失常，出现期前收缩，甚至引起心室纤颤。

2．血管肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，因为这些小血管壁的肾上腺素受体密度高；而静脉和大动脉的肾上腺素受体密度低，故作用较弱。此外，体内各部位血管的肾上腺素受体的种类和密度各不相同，所以肾上腺素对各部位血管的效应也不一致，以皮肤粘膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩；对脑和肺血管收缩作用十分微弱，有时由于血压升高而被动地舒张；骨骼肌血管的β2受体占优势，故呈舒张作用；也能舒张冠状血管，机制见去甲肾上腺素。

3．血压在皮下注射治疗量（0.5～1mg）或低浓度静脉滴注（每分钟滴入10μg）时，由于心脏兴奋，心输出量增加，故收缩压升高（图10-2）；由于骨骼肌血管舒张作用对血压的影响，抵消或超过了皮肤粘膜血管收缩作用的影响，故舒张压不变或下降；此时身体各部位血液重新分配，使更适合于紧急状态下机体能量{MOD}的需要。较大剂量静脉注射时，收缩压和舒张压均升高。此外，肾上腺素尚能作用于邻肾小球细胞（juxtaglomerular cells）的β1受体，促进肾素的分泌。

4．支气管 能激动支气管平滑肌的β2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。

5. 代谢 能提高机体代谢，治疗量下，可使耗氧量升高20%～30%，在人体，由于α受体和β2受体的激动都可能致肝糖原分解，而肾上腺素兼具α、β作用，故其升高血糖作用较去甲肾上腺素显著。此外，肾上腺素尚具降低外周组织对葡萄糖摄取的作用。肾上腺素还能激活甘油三酯酶加速脂肪分解，使血液中游离脂肪酸升高。

肾上腺素（**，Ad）是肾上腺髓质分泌的主要激素，占总分泌量的80～90％。为儿茶酚胺化合物。由嗜酪细胞的甲基移位酶将去甲肾上腺素甲基化而成。对肾上腺素α，β受体均有作用。其生理作用用主要是强心升压、抑制内脏平滑肌活动和升高血糖。（1）对心血管的作用：Ad主要作用于心脏的β1受体，使心缩力加强、心律加快、心输出量增加，作用于α受体使皮肤、粘膜及肾脏等小动脉收缩，作用于β2受体，使冠状动脉、骨骼肌及肝脏的小动脉舒张，结果总外周阻力略减小；血压升高，并以收缩压升高较为明显。临床用为强心剂。（2）抑制内脏平滑肌活动：使呼吸道、消化道、膀胱及妊娠子宫等平滑肌舒张。（3）对代谢的作用：促进肝糖原和肌糖原分解，使血糖升高；促进脂肪组织的脂肪分解，血中游离脂肪酸增多，还抑制胰岛素分泌，对血糖升高起支持作用。这些作用有利于机体获得能量。

黑**球

大家都说了那么多，我也就不在多说了，我以前也按照大家的方案治疗，但是没有成功过一次，我请教了我上学的教师，教师说了一句话，心急梗死的病人，说死就死。我曾经见过最快一个例，也是我亲眼所见，我从楼梯上楼，他从电梯上楼，当时还不知道他是病人，但是我到了三楼，只见他从电梯里扑出，对面就是心电图室，做完好马上抢救，无济于事啊。

刚*医

多谢了斑竹，受教了。

正*级

原帖由 junjunsu 于 2006-4-25 14:24 发表

                               
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静脉应用硝酸甘油可有效地控制心绞痛，缩小梗塞范围。但并不是所有的急性心肌梗塞病人都适用硝酸甘油。那么，哪些病人适合静脉用硝酸甘油呢？

　　一般主张，只要病人的收缩压＞12.0kPa（90mmHg）就可考虑静 ...

紧急抢救时候可不可以使用中成药如复方丹参滴丸或麝香救心丸舌下含服，代替硝酸甘油，缓解心绞痛的症状

某*

要是来了就不行了~就用被~

l****2

急性心肌梗塞一般不用肾上腺素
急性心肌梗塞可根据患者的具体情况。采取必要的措施，积极挽救濒临坏死的心肌，进一步提高治愈率。
　　1.溶栓疗法：可降低死亡率。
　　2.阿司匹林：可降低急性心肌梗塞急性期死亡率。
    3.吸氧：连续吸氧3天。
　　4.心电监测：对于能及时发现和及时治疗心律失常非常重要，一般应监测3—5天。
　　5.卧床休息：发病3天内病人的一切活动，如进食、大小便均应在床上，病人卧床后常常便秘，特别应注意大便时不可用力，可使用通便药物。
   6.硝酸酯类：几乎所有急性心肌梗塞病人都可静脉点滴硝酸甘油，可以降低住院期死亡率的46％。
   7.β受体阻滞剂：该药可以降低死亡率的14％，特别是对前壁急性心肌梗塞有效。
   8.血管紧张素转换酶抑制剂：该类药物可降低急性心肌梗塞死亡率的12％。

a****c

受教了。