劳累后惊悸、气短2年，加重伴发热3日

邝*超

患者王某，女性，33岁，因“劳累后惊悸、气短2年，加重伴发热3日”于2007年3月1日入院。患者入院前1周曾患“感冒”，3日前出现心悸、呼吸困难、咳嗽、头痛。
    4年前实施“腹股沟斜疝”手术，术后出现右侧腓肠肌痛、右下肢水肿。经静脉造影确诊“下肢静脉炎”，治愈。
    入院体查：T37.2℃   P100bpm  BP120/90mmHg.神志清晰，颊、唇、肢端发绀，颈静脉充盈。胸廓对称，肺肝介于锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，叩诊心脏浊音介于第5肋间左锁骨中线外1cm，心律100bpm，P2>A2，P2亢进、分裂，心尖区可闻及舒张期奔马律。腹平坦，肝脾未触及。双下肢无水肿，有轻度杵状指。
    实验室检查：血红蛋白167g/L，白细胞9.6*109/L，中性0.65，淋巴0.32，血小板176*109/L；尿蛋白（+），白细胞1-3HP，红细胞1-2HP；HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）；C-反应蛋白118mg/L，肝功能、心肌酶谱、血生化、血沉、抗“O”、狼疮系列、免疫球蛋白、纤维蛋白原、柯萨奇B病毒IgM、血培养及痰找抗酸杆菌、脱落细胞均无异常。胸片示双肺纹理增粗，心腰部明显突出，左三弓圆隆，右下肺动脉明显增宽2cm.心电图Rv1+Sv5=1.9mv，V1、V2、V3导联ST段下移0.15mv.心脏彩超示右心房、右心室明显扩大，右心室流出道及主肺动脉内径增宽，主肺动脉开中处可见约1.7cmX1.5cm大小中等强度均质回声光团反射，右心室上腔静脉入口处可见光带飘动。常规肺通气功能检查呈轻度混合型改变，小气道有重度改变。肝脾B超、头颅CT正常。
    入院诊断：惊悸、气短原因待查。
    诊治经过：给予口服消心痛、维生素B1；静脉滴注青霉素、病毒唑；肝素6000U静脉注射，每日1次，用3日停3日，共3个疗程。3日后加用氧哌嗪青霉素静脉滴注，病情仍无缓解，进行性呼吸困难，于3月15日出现胸痛，咯血少许。3月18日复查胸片示左上肺尖后段有一似楔形增浓影，体温38.7℃，血气分析PH7.5，PaO2  40.4mmHg，PaCO2  25.5mmHg，HCO3-19.4mmol/L，ABE-0.6mmol/L，SBE-2.9mmol/L，SAT76.7%.改用先锋必3.0g，每日2次，氢化可的松100mg每日1次，尿激酶2万U每日2次，静脉滴注，仍无好转。3月21日出现左下肢水肿且日渐加重，肤色较右侧略苍白，皮温略低。住院中病人每日尿量一直维持在1500ml以上。3月29日10：00胸闷加重，呼吸急促，随之呼吸停止，面色青紫，当时心电图示室上性心动过速，经抢救无效死亡。
问诊断及不足
这是我院200７年下半年（第四届）院级病历讨论

[ 本帖最后由 邝文超 于 2008-1-11 21:18 编辑 ]

邝*超

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[ 本帖最后由 sarsxue 于 2008-1-27 11:15 编辑 ]

兆*

诊断：肺栓塞  治疗上尿激酶用量太小  肝素    华法林联合应用  当时应该有机会做肺动脉造影立即可以确诊   后期尿激酶应该4400/KG/h  胸痛可以给**  不能用硝酸酯类药物  可以联合多巴胺  西地兰等综合治疗另外后来出现胸痛咯血不知道血压是否下降   说的不一定对大家一起研究   不当之处请指正

w****3

同意肺栓塞诊断，这个病例见得不多，谢谢分享:handshake

[ 本帖最后由 三峡之声 于 2008-1-22 11:16 编辑 ]