中西结合治高血压病

桂*明

以血压增高作为主要临床表现而病因不明者称为原发性高血压或高血压
病。根据世界卫生组织拟订的标准：①正常成人血压的收缩压≤l8．6kP。
(140mmHg)，舒张压≤12．OkPa(90mmHg)；②成人高血压为收缩压≥
21?3kPa(160mmHg)及／或舒张压≥12．6kPa(95mmHg)；③临界高血压指
血压测值介于上述二者之间。据最近调查，国内发病率达11．8％，且随年龄
而增高。高血压病的主要危害为引起心、脑、肾等重要脏器损害，是冠心病的
主要危险因素之一，其主要死亡原因为脑血管意外。
    中医认为，本病多因情志失调，饮食不节，内伤虚损，导致阴阳失调而发
病。其主要病机为肝肾阴虚、肝阳上亢，或久病之后阴损及阳，致阴阳两虚或
肾阳不足。
    【诊断要点】
    1．血压升高，非同日两次血压测定值超过世界卫生组织统一标准。早期
血压可有波动。
    2．I期患者常有头痛、头晕、耳鸣、眼花、心悸、失眠等症状，但无心、
脑、肾并发症表现。
    3．Ⅱ期患者体检、x线、心电图或超音心动图检查示左心室肥大；或眼
底检查示眼底动脉普遍或局部变窄；或出现蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高。
    4．Ⅲ期患者出现脑出血或高血压脑病；或左心衰竭；或肾功能衰竭；或
眼底出血、渗出，有或无视神经**水肿。
    5．急进型高血压以青年多见，病情发展急骤，舒张压常持续在17kPa
(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或视**水肿，短期内出现肾功能衰
竭、心功能衰竭或高血压脑病。
    以上诊断要点中，主要根据血压测定值达到高m压标准，而能除外继发性
高血压者，即可作出诊断。根具有无心、脑、肾受损及受损程度进行分期。
    【鉴别诊断】
    高血压病应与继发性高血压鉴别，后者约占10％。
    1．肾实质性高血压：多见于肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。血
压明显升高之前尿常规已有明显异常，并有贫血等并发症。酚红排泄试验、内
生肌酐清除率等显示肾功能严重损害。静脉肾盂造影显示肾实质形态改变。
    2．肾动脉狭窄：年轻人发病较多，上腹部或肾区可听到血管性杂音。放
射性核素肾图呈单侧“小肾图”，确诊靠肾动脉造影。静脉肾盂造影示患侧肾
盂显影延迟、造影剂排泄延迟、肾轮廓缩小；血浆肾素或患侧肾静脉肾素活性
增高。
    3．原发性醛固酮增多症：以高血压与低血钾为特征，多见于中年妇女，常
有多饮、多尿(夜尿增多尤甚)、周期性麻痹，血钾减低，尿钾和醛固酮增多。
安体舒通试验阳性，CT描、肾脏B超及血和尿醛固酮测定可助确诊。
    4．嗜铬细胞瘤：表现为阵发性高血压或持久性高血压；24小时尿儿茶酚
胺或3一甲氧～4一羟基苦杏仁酸(VNTA)增高；血压增高时苄胺唑啉降压试验
阳性；肾脏B超、腹膜后空气造影和CT检查可能显示肿瘤部位。
    5．皮质醇增多症：有向心性肥胖、满月脸、多毛、紫纹、痤疮等体征；24
小时尿17一羟类固醇及l7一酮类固醇增高，尿游离皮质醇增高；**抑制
试验阳性，肾脏B超、CT等有助于肿瘤定位。
  【并发症诊断】
  1．高血压危象：因紧张、疲劳、突然停服降压药等诱因，血压急剧升高，
发作时心悸、口干、多汗、苍白或面部发红、烦躁，并出现严重脏器供血不足
的表现。
    2．高血压脑病：常见于恶性高血压，头痛，呕吐剧烈，神志改变，局灶
性或全身性抽搐，眼底见视网膜小动脉重度痉挛及视**水肿。
    3．脑血管疾病：出血性者包括脑出血及蛛网膜下腔出血等，起病急，可
有偏瘫、失语、头痛、呕吐及神志障碍；缺血性者如脑血栓形成，起病慢，逐
渐出现肢体麻木、失语或偏瘫，意识常清醒。
    4．高血压性心脏病：劳累后心悸气促，反复出现急性左心功能不全，体
检心界扩大，抬举性心尖搏动，超声心动图示左室肥厚、增大。
    5．慢性肾功能不全：参阅“尿毒症”节。
    【一般治疗】  适当限制钠盐摄入，以6克／日左右为宜，进行适当的体育
活动，减轻体重并配合气功及其它生物行为疗法。
    【中医治疗】
    1．辨证论治：
    (1)肝火亢盛：
    (主证]头痛眩晕，面红目赤，心烦易怒．便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。
多见体质壮实者。
    (治法]平肝泻火。
    (处方]龙胆泻肝汤加减：
    龙胆草l0g生地l5g钩藤l0g  山栀10g黄苓l0g菊花l0g槐
花l0g木通l0g柴胡l0g甘草6g车前子lOg
    (2)阴虚阳亢：
    [主证]头痛眩晕，腰膝酸软，耳鸣健忘，心悸失眠，舌质红，脉弦细而
数。多见于瘦弱体形者。
    [治法]育阴潜阳。
    [处方]杞菊地黄汤加减：
    枸杞l0g菊花l0g山萸肉10g  熟地l5g山药l0g丹皮lOg
茯苓l0g泽泻l5g生牡蛎30g龟版l0g淮牛膝15g天麻lOg
    (3)痰湿壅盛：
    [主证]头痛眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑。多见于
形体肥胖者。
    [治法]祛痰化湿。
    [处方]半夏白术天麻汤加减：
    法半夏10g  白术l0g天麻l0g  白蒺藜l0g竹茹l0g茯苓lOg
钩藤l0g陈皮6g甘草6g
    (4)肝肾阴虚：
    [主证]头晕目眩，耳鸣，视物模糊，失眠多梦，口干唇红，肢体麻木，
月经不调。舌净苔少，脉弦细。多见于高血压病合并脑动脉硬化者。
    [治法]滋补肝肾。
    [处方]一贯煎加减：
    生地黄15g熟地黄15g沙参l5g麦冬l5g狗杞l0g当归lOg
川楝log制首乌15g  白蒺藜l0g淮牛膝15g旱莲草15g女贞子15g
  甘草6g
    (5)阴阳两虚：
    [主证]肢凉畏冷，心悸气促，气怯神疲，纳呆便溏，面部虚浮，舌胖嫩，
脉沉弱或兼结代。多见于高血压病合并肾功能减退者。
    [治法]滋阴补阳。
    [处方]二仙汤加减：
    仙灵脾l0g仙茅l0g淮牛膝15g  巴戟天6～l0g，当归10g黄柏
l0g知母l0g桑寄生15g甘草6g茺蔚子lOg
    2．针灸治疗：
    (1)体针：主穴选曲池、足三里、太冲等，备穴为三阴交、内关等，平补
平泻，1次／日，10次为l疗程。
    (2)耳针：取肾上腺、耳尖、交感、神门等穴。
    3．单方验方：
    (1)六昧地黄丸：l0g／次，2～3次／日，宜于肝肾阴虚者。
    (2)制首乌15g、桑寄生l0g、夏枯草l5g、罗布麻l5g、向日葵盘30g，
水煎服。
    【西医治疗】  常规降压药物为钙拮抗剂、转换酶抑制剂及β和a受体阻
滞剂，尤以钙拮抗剂及转换酶抑制剂为首选。利尿剂因副作用较多，不作为常
规用药，可配合其他药物间断使用。
    1．钙拮抗剂：可阻断Ca2+内流，主要扩张外周阻力血管，降低心肌收缩
力。
  (1)硝苯吡啶：10～20m9，3次／日。
  (2)维拉帕米：40～80m9，3～4次／日。
  (3)地尔硫革：30～60m9，2～3次／日。
  (4)尼群地平：10～20m9，2～3次／日。
  2．转换酶抑制剂：能减少血管紧张素Ⅱ生成，并可促使前列环素的合成。
  (1)卡托普利：12．5m9，2～3次／日，渐增至25m9，2～3次／日。
  (2)依那普利(Enalapril)：2．5m9，2次／日，渐增至10m9，2次／日。
  (3)培朵普利(Peridopril)：为第三代产品，4．Om9，1次／日。
  3．β-阻滞剂：对高肾素型高血压效果较好。
  (1)阿替洛尔：50～200m9，1～2次／日。
  (2)美托洛尔：l00～200m9，1～2次／日。
  (3)纳多洛尔：40～160m9，1～2次／日。
  4．利尿剂：
  (1)双氢克尿噻：l2．5～25m9，2次／日。
  (2)**：25m9，1次／日。
  5．血管扩张剂：
  (1)哌唑嗪：为a，肾上腺能拮抗剂，使外周血管扩张。lm9／次，3次／日。
应注意**性低血压，首次剂量宜为0．5m9。
    (2)此外尚有中枢作用药可乐定、甲基多巴和直接扩张皿管药肼苯哒嗪
等，但因副作用较多现已很少使用。
    6．高血压急症的治疗：包括高血压危象、高血压脑病及急性左心衰竭。可
选用以下药物，并随时调整药物剂量。
    (1)硝普钠：以每分钟l0～25μg静滴，根据血压情况，每隔5分钟适当
增加剂量。
    (2)酚妥拉明静脉注射5～10m9或每分钟l～5m9／分静滴。
    (3)硝苯吡啶：10～20m9舌下含服，5～10分钟见效，可维持4～6小时。
    7．高血压心脏病治疗参见“心功能不全”章。
    【注意事项】
    1．各种降压药物应从小剂量开始，必要时逐渐加量，以免出现副作用或
降压过猛。
    2．β阻滞剂和钙拮抗剂均有负性肌力及频率作用，故有心力衰竭、房室
传导阻滞时不宜使用；阻塞性肺病时，慎用或禁用β阻滞剂。
    3．血压得到满意控制后，可逐渐减少药物剂量，但应避免突然停药，以
免发生停药综合征。
    4．降压治疗时，必须注意降压不应过快，以免影响重要器官的供血和功
能。
    【医嘱示例】
    1．长期医嘱
    内科护理常规
    二级护理
    低盐低脂饮食
    中医治法：平肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减，水煎，1剂／日，分2次服
    尼群地平lom9 3次／日
    2．临时医嘱
    测血压1次／4小时
    肾、肝功能检查及血解质测定。
    心电图
    胸片、心脏B超及心功能检查
    血脂检查
    眼底检查
    肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮测定
    血浆心钠素、前列环素／血栓素测定

张*太

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