【原创】八旬老人心肺复苏后一周死亡,原因探讨

b****n

各位战友:
       这病例是我在急诊室工作中最后一例抢救病人，虽然已经过去了几个月，但是回想起来还是觉得有些遗憾。尽管当时抢救成功，最终却没有挽救那老人的生命，现在把当时的抢救记录写下来，供诸位同仁参考，并与大家讨论：该病人的死亡原因究竟为何？抢救过程有无失误？如果有可能，该病人还应该进行何种检查？对后续治疗有没有其他可行的方案？
       病例摘要：
       患者男性，80岁，因被食物哽住喉咙，意识丧失五分钟来诊。当时查体：意识丧失，口唇紫绀；无呼吸动作；四肢无肌张力，颈动脉无搏动；
       立即开始CPR，气管插管，手控呼吸；建立静脉通路；心电、sp02监测；约五分钟左右，EKG示有细小颤动波：静注肾上腺素1mg;旋行胸外非同步直流电除颤：300J/s；无效后再次静注肾上腺素2mg，重复电除颤；约经七八次电除颤，病人出现自主心律；静注阿托品1mg；此时血氧饱和度维持在90%左右；不间断CPR，同时进行液体复苏：林格氏液1000ml;706**1000ml快速静滴；;先前令护士静注生理盐水100ml(因本院无高渗盐水）约二十分钟左右病人出现喉头活动，略有呼吸动作；此时心律140次/分；BP 80/40mmHg;连接呼吸机，采用simv模式辅助通气，多巴胺40mg加入液体中静点；导尿，抽血化验；
       三十分钟左右，病人原已散大的瞳孔开始缩小，并出现对光反射；一小时左右，肢体开始有动作，一小时三十分，病人出现抽搐，给安定10mg静注；同时静注**20mg;甘露醇250ml静滴；速尿20mg静注；
       抢救间歇询问病史：该病人因食用大块食物不久即呼吸停止，家属立即将其放平，并抠出可疑食物，同时送院，估计时间不超过五分钟；
      二小时左右，病人呼吸动作转强，血压已达100/60mmHg；同时心律也降至110次/分；检验回报：co2cp5.25;pt及aptt均大幅延长。心肌酶亦有明显改变。此前已用低分子右旋糖酐1000ml,再加用复方丹参注射液40ml 静滴。
      三小时左右，病人出现呛咳，在吸痰时自气管内吸出一颗断齿；此时病人已能够自主呼吸，保持血氧饱和度98%；约三十分钟后，发现病人口内活动，遂取喉镜观察，发现一状如荔枝的水果赫然位于舌下。应是此物卡在食道内导致患者窒息；而后在进行胸外按压时逐渐移动入口腔。病人已恢复部分意识，可按指令睁眼。约四小时左右，病人可辨识家属，于是将其收入内科治疗。在进行入院CT检查时，病人出现呼吸困难，气管内痰鸣，遂拔除气管导管。病人自主呼吸可维持。
      自此，在急诊室内抢救结束，共用液体约4500ml，其中林格液1000ml;胶体：1500ml;尿量2500ml，色清；肾上腺素合计8mg;**60mg;多巴胺40mg。碳酸氢钠100ml。
      入院后第二日病人情况良好，但据说一周后转到长春，后因动脉闭塞而死亡。
      
      现在事情已过数月，本人水平有限，无法圆满解释该病人出现动脉闭塞的原因，同时对抢救过程反复研究，希望能够找出复苏未能最后成功的缘由。在此把抢救经过写下来，希望各位战友不吝赐教！

j****u

请问：具体是什么部位的动脉闭塞？

j****u

动脉硬化性闭塞症(ASO)是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，使血管壁变硬、缩小、失去弹性，从而继发血栓形成，致使远端血流量进行性减少或中断。以45岁以上男性多见，男女之比8：1，四肢动脉均可发病，但以下肢多见，常侵犯股浅动脉，其次是腹主动脉下1／3处，包括腹主动脉分叉处和髂总动脉及动脉近端。远侧端血管受累以胫前动脉受累较胫后动脉为多。故下肢发病率高于上肢，且病情较重。近10多年来，随着我国人民生活水平的不断提高和饮食结构的改变，该病的发病也随之逐年增多，已成为常见的四肢血管疾病之一。
　　本病根据其临床表现，亦属于中医“脉痹”和“脱疽”的范畴。《外科正宗》认为其发病主要是“……此因平昔厚味膏梁熏蒸脏腑，丹石补药消灼肾水，房劳过度，气竭精伤”致使经络阻塞，气血凝滞而发病。
病因和发病机制
　　目前对本病的发病原因还不明了，可能是综合因素导致发病。
　　1、 类代谢紊乱：应用高胆固醇和动物脂肪饮食给家兔等动物形成动脉粥样硬化斑，结果与人类相似，提出了脂类代谢与本病有关的看法，高脂血症如何侵犯血管壁?经血管紧张素和其他血管收缩剂实验表明：可能是通过血管收缩剂增加细胞收缩和细胞松解，使细胞裂隙加大，有利脂类进入。在人类高脂血症者有多少人发生了动脉粥样硬化还不清楚，但糖尿病者可见经常发生动脉硬化，而且起病较早。同时高脂血症者未必都会患动脉粥样硬化症，这在近年的研究已得到证实，可能与高密度脂蛋白含量高，比例未见失调，或与载脂蛋白比例失调等有关。
　　2．血栓生成说：有人认为动脉粥样硬化斑系血凝块之误，并无脂质潴留在血管壁，但此说虽难以证实，然而，可看到血栓形成，纤维蛋白堆积和纤维蛋白的溶解，在本病的发病中是起一定作用的。
　　3．动脉壁血供改变：正常的动脉血管营养来源有：①血管滋养管分支穿过外膜，但不进入内膜；②血管腔内营养物质直接{MOD}内膜。当动脉一旦出现病变，则毛细血管形成并穿进内膜，与血管滋养管分支吻合，伸到血管腔内，若压力改变或支撑组织坏死，这些血管即破裂，引起内膜下小出血，其结果引起脂肪变性而导致动脉粥样硬化斑块。
　　4．动脉壁异常负载：高血压病人的动脉粥样硬化，其发生率比正常人高2～3倍，且血压的高、低与动脉硬化及组织学改变的程度成正比，高压血流对动脉壁产生张力性机械性损伤，促使局部血栓形成，脂肪变性沉积物促进动脉粥样硬化形成。
　　5．遗传因素：如同一家族或同胞兄弟本病发生率较其他人高。应引起重视。
　　6．感染：近年来，感染因素在动脉粥样硬化发病中的作用，引起了诸多学者的重视。感染可以引起血管壁细胞功能改变，血管通透性改变，以及形成的免疫复合物沉积在血管壁，激活补体进一步损伤血管内膜，都可促使血栓形成。另外感染影响脂质代谢也可促使动脉硬化。
　　7．其他：肥胖、糖尿病、维生素缺乏、微量元素平衡失调等因素，都与动脉粥样硬化有一定的关系。
二、病理变化
　　动脉硬化闭塞症(ASO)是全身动脉粥样硬化在肢体动脉的局部表现，是动脉硬化的进一步发展的结果。
　　1．内膜和内膜下改变：在血管壁最有意义的改变是在内膜下组织的动脉粥样硬化斑块形成，和过量的纤维物质(特别是无血管的胶原纤维)沉积，并因此使内膜结构增厚。动脉粥样硬块呈黄色肿块，突入管腔。组织学所见为内皮细胞、成纤维细胞、泡沫细胞增生和大量脂质浸润，后期可见钙质沉积，内膜这样改变有利于血栓生成，几经反复使管腔发生阻塞和出血。
　　2．中层改变：内膜发生病变的同时，中层变性改变。包括肌纤维萎缩和坏死，代之为胶原纤维和其后钙质的沉积，仅少数病例于后期在肌性血管出现环状排列的中层钙化，其内膜常不出现动脉粥样硬化斑块。
动脉硬化性闭塞症常累及肢体大、中动脉，发生肢体动脉高位狭窄和闭塞，动脉粥样硬化病变广泛，常引起肢体严重的血供不足和发生坏疽。
三、中医病因病机
　　中医认为本病与饮食不节，脏腑亏虚，气血凝滞，脉络淤阻有密切的关系。是因饮食失节，膏梁厚味，损伤脾胃，湿浊内生，痰凝经脉，或因气血亏虚，运行无力，脉络淤阻，气虚血淤，经脉痹阻，气血不达四末而发生“脉痹”，或因肝肾亏虚，气竭精伤，肾水消灼，筋练骨枯，而成“脱疽”之症。
四、病史
　　动脉硬化性闭塞症发病年龄多在45岁以上，随着年龄的提高，发病逐渐增多，60岁以上的患者更为多见。根据我国调查报告，60岁以上人群中动脉粥样硬化发病率达79．9％；在尸检50～60岁为77．3％，61～70岁为87％，70岁以上为100％。男性多于女性。绝大多数患者有长期吸烟史和嗜食肥甘油腻的生活习惯。在寒冷季节较易发病或复发。病变可累及四肢动脉，以下肢多见，且病情较重，而上肢病情较轻。发病部位最常见于主动脉、髂总动脉、股动脉、胭动脉、胫后动脉等，病变较广泛，可有阶段性加重。本病多双下肢同时发病，但多数表现一侧明显。多伴有冠状动脉、肾动脉和脑动脉疾病，如冠心病、高血压、脑血栓、糖尿病等。
五、临床表现
　　动脉硬化性闭塞症的临床症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致。我国目前采用的Ⅲ期三级的临床分期方法同血栓闭塞性脉管炎。早期出现的症状是患肢发凉、麻木、间歇跛行等。根据病变侵犯血管的不同，临床表现亦不同，常侵犯的血管为：
　　1．主动脉分叉处闭塞：发病年龄较轻，多在55岁以下，男多于女。表现为**不能勃起，股动脉以下动脉搏动减弱或消失。若病变发展慢，闭塞程度轻，侧支循环迅速建立，患肢皮肤温度和皮色无明显改变，早期多不出现皮肤营养障碍。5～10年后，出现下肢皮肤营养障碍，且逐渐加重，最终发生肢体坏疽。
　　2．髂股动脉闭塞：闭塞的部位常见于髂总动脉起始部，临床主要表现为：间歇跛行引起的疼痛的部位主要在臀部及股部内侧，患侧股动脉搏动减弱或消失，足部皮肤温度降低，趾甲生长缓慢，足汗减少。
　　3．股、腘动脉闭塞：病变常开始于关节后面及内收肌群，股动脉是最易受累的部位。当股动脉闭塞时，小腿部肌肉供血不足，间歇跛行痛点在小腿部，足部怕冷发凉，皮肤干燥，腘动脉以下动脉搏动消失。
　　4．胫前和胫后动脉闭塞：其中一支动脉闭塞，通常无明显的临床症状，但长时间的胫后动脉闭塞，足部可发生缺血，足温低，胫后动脉或足背动脉搏动减弱或消失。
六、辅助检查
　　(一)实验室检查
　　1．血常规：
　　2．血糖、尿常规：
　　3.血脂测定及脂蛋白测定：
　　4．血液流变学：
　　(二)X线检查
　　1．肢体x线平片
　　2．CT
　　3．血管造影
　　4．磁共振成像检查
　　(三)无损伤检查
　　1．彩色超声多普勒检查
　　2．光电肢体容积检查
　　(四)其他检查因为动脉硬化性闭塞症，是全身疾病的局部表现，临床中还有必要做心电图检查、眼底检查、微循环检查、核素动脉造影检查等。
七、诊断标准
　　1995年10月，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的诊断标准如下：
　　1．男女之比为8.5：l，发病年龄大多在40岁以上。
　　2．有慢性肢体动脉缺血性表现：麻木、怕冷(或灼热)、间歇跛行、淤血、营养障碍改变，甚至发生溃疡或坏疽，常四肢发病，以下肢为重，有20％～25％发生急性动脉栓塞或动脉血栓形成。
　　3．患肢近心端有收缩期血管杂音。
　　4．各种检查证明，有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢胭、股动脉以上病变为多见(常累及肢体大、中动脉)。
　　5．常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑血管动脉硬化等疾病。
　　6．排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病。
　　7．动脉造影：①下肢动脉病变，胭、股动脉以上病变占60％以上；②动脉多为阶段性闭塞，闭塞段之间的动脉和近心端动脉多呈迂曲、狭窄，因粥样斑块沉积，动脉呈虫蚀样缺损；③由于广泛肢体动脉硬化，侧支血管很少，而肠系膜下动脉，骶中动脉，髂内动脉和股深动脉等主要分支动脉，就成为侧支血管，可发生迂曲、狭窄、闭塞。
X线平片检查，主动脉弓、腹主动脉和下肢动脉有钙化阴影。
　　(二)临床分期标准
　　1995年10月中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的临床分期标准如下：
一期(局部缺血期)：有慢性肢体缺血表现，以间歇性跛行为主，有发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退。
　　二期(营养障碍期)：肢体缺血表现加重，同时有皮肤粗糙，汗毛脱落，趾(指)甲增厚，趾(指)脂肪垫萎缩，肌肉萎缩，间歇性跛行，有静息疼痛。
　　三期(坏死期)：除具有慢性肢体缺血表现，间歇性跛行，静息疼痛之外，发生肢体溃疡坏疽，根据坏死范围又分为三级。
1级坏死(坏疽) 局限于足趾或手指。
2级坏死(坏疽) 扩延至足背或足底，超过趾跖关节(手指超过指掌关节)。
3级坏死(坏疽) 扩延到踝关节或小腿(手部至腕关节者)。

莫*

从楼主提供的病例来看是窒息导致的呼吸心跳停止，楼主的抢救过程是成功的！有一点不明白的是没做血气分析，当时的血气指标是什么样子的不清楚，代酸到了什么程度不清楚，其他的心肌酶的改变可以用低灌注导致的心肌损害来解释，PT，APTT长了纤维蛋白原和PLT的结果呢？凝血功能的改变是不是DIC？后来 可能因为没有复查凝血功能而转院了，那么是动脉闭塞还是广泛的微循环栓塞导致的死亡值得怀疑。

b****n

补充一下:三楼的意见很对,我们这里不能做血气分析,所以只能以其他的项目来代替;后来的情况我也不是非常清楚,因为住院以后治疗上的事情我就不能再过问了,因此也感到很遗憾.但据说是下肢动脉闭塞.

d***w

很成功的抢救:victory:

闪****H

谢谢啦  顶一下