求助：关于胸水B超定位穿刺误差的问题，请赐教

介****r

时间：昨天下午4：50。
事件：我们医院的一个肝移植病人，要求用便携彩超机检查胸腹水情况，当时病人平卧位，然后由护士及医生将病人扶起来（端坐位），检查胸水，结果是双侧反应性胸水，右侧深3.5cm，左侧深6.6cm，定位于左侧后胸壁，但位置有些过高，约第8肋间，距离胸椎较紧，大概有2cm左右。
    今日下午3点左右请胸外科医生端坐位穿刺，取得约100ml血性液体，后病人感呼吸轻度呼吸困难，遂行床旁B超复查，结果原定位点未见积液，约第10肋近腋后线位置探及胸水。
    由此产生分歧，为什么24小时会有如此大的变化？昨天是我检查的，定位可以说非常准确，因为定了两遍，第一遍位置偏了点，第二遍更正，定位后复查一遍，探头垂直皮肤，最大深度处定位，所以非常有把握。今天是我同事复查的，也是一位资深的副主任。
    我个人的分析是昨天检查时患者由平卧位改为端坐位，时间短，胸水位置高；今天是穿刺，坐位时间较长，按照胸膜腔的解剖结构来讲，胸水会沿膈面向外下方延伸。但是我同事模棱两可的否定了，觉得不会有如此大的变化。
    所以今天来求助大家，在贵院有没有类似的情况，请分析一下究竟有什么样的原因造成这样的结果。敬请赐教，多谢！

介****r

非常感谢前面15人驻贵足浏览。
今天问了一下，照了个床旁胸片，没什么问题了。通过这件事得到一下的结论：1.B超穿刺定位最好穿刺时定位，以免位置发生变化；2.如果病人情况允许的话，建议病人从卧位改为坐位时，时间稍长一点，因为根据胸膜腔的解剖结构，胸水是可以的沿膈肌往下蔓延的。3.如果于穿刺点抽不出液体来，请医生们不要轻易怀疑B超医生的定位准确性，因为这个确实不是个很难的活，但是会有变化，最好于定位后抓紧穿刺，或者需要穿刺时再定位；4.还有一种情况不能抽出液体，就是胸膜腔里是负压时，尽管针头在液体里面，但是抽不出来（仅供参考，从文献上看的）。
    走过路过都来看看了，呵呵，我觉得在此说一下应该有一定的提示作用吧，或许能在医生之间起到一定的沟通作用。

z****n

胸液位置可随**发生变化可以理解，但(4.还有一种情况不能抽出液体，就是胸膜腔里是负压时，尽管针头在液体里面，但是抽不出来)就说不过去了。

介****r

谢谢关注，我写的第4条是从下面的文章内看到的：
司凤荣杨光李迎霞?
胸腔穿刺抽取胸水是诊断和治疗胸腔积液的重要手段，穿刺点的选择是抽水成败的关键 。本文总结了B超定位抽取胸水500例所见，对胸水量的估计、内含物的诊断、胸膜增厚和与 周围脏器的关系等做以分析，现报告如下：?1临床资料
本组500例胸腔积液均系本院门诊和住院患者，其中男220例，女280例；年龄7～70岁，平均 38.5岁。右胸腔积液280例，左胸腔积液200例，叶间积液20例。仪器用荷兰Scanner250超声 显像仪，频率3.5MHz。患者取坐位，沿肩胛线与锁骨中线自下而上或自上而下逐肋间扫查。 选择暗区深度最大，最大面积中间做体表标记，保持原**，立即做胸腔穿刺。同时观察与 记录暗区深度、面积、内容物特点，胸膜厚度和肝脾等位置。胸水立做化验，病理或观察手 术结果作对照，结果如下：?
定位后穿刺抽水成功477例，成功率为98.4%，500例胸水经化验，病理和手术诊断结果 为结核性胸膜炎320例，结核性脓胸108例，肝硬化腹水引起胸水52例，肺泡癌5例，肺实变6 例，支气管癌2例，其它7例，各种胸水穿刺成功率如下表：?
500例胸水B超定位穿刺成功率?
疾病例数抽水例数百分率结核性胸膜炎32031297.5结核性脓胸1089991.6肝硬化5252100肺泡癌5480
肺实变6350支气管癌200其它77100 2讨论
穿刺成功与否取决于胸腔内压力，当胸腔内液体增多肺内气管畅通时，胸腔内形成正压穿刺 针进入胸腔后极易抽出，暗区在3～10cm之间时胸水量与深度大约符合比例为1∶100，深度 大于10cm时，胸水量往往大于1∶1000。原因是当大量胸水时，肺脏向上退缩肺内压力增大 ，正压作用增强和进针深度较大的抽取彻底有关。部分病例超声显像有暗区且可扫查到针尖 在暗区位置仍抽不出其原因可能是：①支气管堵塞，肺内肿物肺实变等形成所谓密闭肺，胸腔内形成负压有胸水仍不能抽出。本组23例抽水失败者有4例表现为中等量以下暗区，经手术证实为肺泡癌和支气管癌，当有暗区抽不出胸水时，要寻找密闭肺的原因，不能轻易怀疑穿刺技术不准和定位不准。②结核性脓胸时胸膜增厚纤维板形成纤维板与肺粘连重，肺实变 弹性丧失是胸腔形成负压的原因。本组有8例手术证实纤维板厚度在0.5cm以上，肺脏经加压 仍不能膨胀，提示了胸水不能抽出为严重疾病。③结核性胸膜炎因大量纤维素渗出，形成条 索状物相互连接，胸水间形成许多小房且互不相通和包裹形成，正压作用力减小成为抽水困 难疾病之一。当条索状物断裂，小房融合或注入生理盐水冲洗后则能抽出。B超定位尤适用 于较少量胸腔积液，中量以下积液表现为例三角形图像在上两角中间至下角最低处定位往往 能获得最佳效果，并可根据所测胸壁厚度决定的进针深度较单凭阻力减小的手感方便且准确 。在极少量液体(3cm以下)或胸膜肥厚时为不宜穿刺症，因定位穿刺仍有一定盲目性，非专 用探头不能准确扫查针尖确切位置因受呼吸或肝脾活动幅度大影响增加损伤的机会，定位穿 刺与胸水性质关系不大，只要正压存在，切能获得成功。??
作者单位：163461黑龙江大庆市第二医院