胸痛、呼吸困难、咯血、发热

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1. 病历摘要
某男，47岁，干部。主因发作性胸痛6天，呼吸困难、咯血、发热1天，于2005年8月12日入院。患者2005年8月6日饮酒后出现前胸闷痛，伴颈部、左上肢疼痛不适，未服药治疗，持续30min左右自行缓解。8月9日又发作2次，含化速效救心丸6粒， 15min后缓解，即去当地医院就诊，查肌酸激酶为452u/L，肌红蛋白阳性，诊为急性下壁心肌梗死，应用尿激酶125万u静脉溶栓治疗，仍反复发作胸闷痛，8月9日22：00，持续胸痛2h，肌注度冷丁减轻。2005年8月11日突发呼吸困难，端坐，伴咳嗽，咯痰带鲜血，出冷汗，发热，体温38.5℃，当地给予速尿、西地兰、硝酸甘油等治疗，症状不缓解，即收住本院。既往有高血压病史15年，间断服用复方降压片，血压波动在140～150/95～100mmHg，2年前发现高脂血症、脂肪肝。饮酒30余年，每日约半斤，不吸烟。体格检查：T 38.1℃， P 110次/min，R 24次/min，BP 94/70mmHg，急性病容，半卧位，神志清楚。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，双瞳孔正大等圆，对光反应灵敏，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。右肺下野呼吸音低，右肺上野、左肺可闻及细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心律110次/min，律齐，P2>A2，心尖部可闻及Ⅲ级粗糙的收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。腹软，肝、脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：2005年8月12日心电图：窦律，STⅡ、Ⅲ、aVF、V7～V9上抬0.05～0.15mV，SⅠ、QⅢ、TⅢ，V7～V9 R波减低，V1～V3导联ST段下移0.1～0.2mV。血常规：WBC　11.84×109/L，N 0.843，L 0.0096，RBC 4.51×1012/L，Hb 140g/L，PLT 206×109/L。尿常规：蛋白微量，WBC 5～6/HP，RBC 0～1/HP，血气分析：pH 7.582，PaCO2　26.9mmHg，PaO2　68.6mmHg，HCO3- 24.8mmol/L，BE 4.2mmol/L，血K+ 4.43mmol/L，Na+130.2mmol/L，Cl-　93.1mmol/L，肌酸激酶301u/L，乳酸脱氢酶304u/L，肌酸激酶同功酶13.0u/L。8月13日谷氨酸草酰乙酸转氨酶31u/L， 肌酸激酶360u/L， 肌酸激酶同功酶9.0u/L， 乳酸脱氢酶312u/L。 8月14日抗链“O”50.5IU/ml，C反应蛋白46.5mg/L，类风湿因子26.4IU/ml。痰培养无致病菌生长。8月12日床旁胸片：两肺淤血，右肺可见高密度渗出影，主动脉节宽，肺动脉段平，左心室圆隆。8月14日床旁胸片：双肺广泛片状高密度影，双侧膈肌观察不清，心脏增大，考虑急性肺水肿。床旁超声：左房42mm，左室51mm。左室后壁、侧壁运动减低，二尖瓣少量返流。入院后初步诊断为：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁、后壁心肌梗死，心脏扩大，二尖瓣关闭不全，**肌功能不全，窦性心动过速，急性左心衰竭；（2）急性肺栓塞？（3）肺部感染；（4）高血压病；（5）高脂血症。入院后给予吸氧，消心痛10mg每6h 1次，合心爽15mg每6h 1次，速尿20mg每单日1次，双氢克尿噻25mg每双日1次口服，速尿20mg静脉入壶，**3mg静脉入壶，先锋霉素Ⅵ2.0g静脉点滴，每日2次，硝普钠、鲁南欣康、多巴胺静脉泵入，经治疗后患者呼吸困难略减轻。未再发生胸痛，仍不能平卧，夜间60°卧位入睡。


    2  2005年8月14日第1次查房


    住院医师：汇报病历  主治医师：此病例有以下特点：（1）患者为中年男性，有高血压、高血脂等冠心病易患因素，起病急，病情重。（2）主要症状为阵发性胸痛,持续数十分钟至2h不等，伴颈部、左上肢疼痛、不适。1天前出现呼吸困难、咯血及发热。（3）查体：体温高，脉搏快，半卧位，双肺可闻及湿啰音，心尖部可闻及粗糙收缩期杂音，向左腋下传导。（4）化验检查血白细胞总数及中性均增高，心肌酶升高，动态观察心电图有急性下壁、后壁心肌梗死演变，电轴右偏。肌钙蛋白T阳性，X线胸片示双肺间质性肺水肿，后为肺泡性肺水肿。超声心动图示左室后、下壁运动减低、二尖瓣少量反流。综合以上特点，考虑以下疾病：（1）肺动脉栓塞：肺栓塞常有胸痛、气急，但发热与白细胞增多多在24h内出现，心脏体征方面可发现肺动脉瓣区第2心音亢进，心电图上Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，肺通气灌注扫描可显示有血供中断所引起的空白区，血清乳酸脱氢酶常稍增高，此病例有胸痛、咯血，心电图有右心室负荷过重表现，需行肺通气灌注扫描进一步明确有无肺栓塞。（2）主动脉夹层：主动脉夹层常引起类似心肌梗死时的剧烈胸痛，但疼痛的起始更为突然，并常向背部、腰部及下肢放射，上下肢可发生麻木感或瘫痪，两上肢的血压可有明显差别，有时出现主动脉瓣关闭不全的体征，X线胸片常显示主动脉逐步增宽，心电图上并无急性心肌梗死时的特殊改变，此病例结合胸片、超声，可除外此诊断。（3）急性心肌梗死：根据患者为中年男性，有冠心病的易患因素，以突然胸痛起病，为典型缺血性胸痛，发病后心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段下移，T波倒置，V1导联的T波正负双向，之后V7～V9导联R波逐渐降低，Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，V1～V3导联ST下移，T波倒置，考虑急性下壁、后壁心肌梗死诊断成立，外院溶栓治疗是正确的。患者1天来呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽、咯痰、咯血及发热，查体双肺有湿啰音，血白细胞总数及中性增高，胸片示肺水肿合并感染，考虑急性左心衰竭、急性肺水肿、肺感染，再次痰培养并行药敏试验，指导临床选用抗生素。心尖部听诊有收缩期杂音，向左腋下传导，考虑心肌缺血致**肌功能不全。患者心肌梗死面积不是很大，出现了严重心力衰竭。是否存在肺梗死，请主任给予指导。


    副主任医师：根据病史、体检、心电图和X线胸片目前诊断急性左心衰竭、肺水肿明确，冠心病，急性下壁、后壁心肌梗死可能性大，患者呼吸困难、胸痛、咯血，PaO2、PaCO2降低，心电图示aVR：R/Q >1，呈qR型，SI、TⅢ、QⅢ，有右室负荷过重表现，肺梗死不能除外，急性肺梗死患者可有心电图V1～V4导联ST段下移，T波倒置，心肌酶谱升高，血白细胞升高等，目前主要积极利尿，扩血管，纠正心力衰竭，待患者呼吸困难缓解，能平卧后，行放射性核素肺血流灌注扫描，明确有无肺梗死;肺部感染明确，应积极抗感染治疗。


    主任医师：(1)此患者有阵发性缺血性胸痛，心电图有下、后壁心肌梗死演变，支持冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下、后壁心肌梗死诊断。（2）端坐呼吸，双肺散在水泡音，X线示急性肺水肿，急性左心衰竭、肺水肿诊断明确，为左心系统损害。（3）患者心肌梗死面积不大，心力衰竭如此严重，考虑心肌缺血严重，并存在明显左室舒张功能不全，心尖部闻及Ⅲ级粗糙吹风样杂音，是一有病理意义的心脏杂音，考虑下后壁心肌梗死累及后组**肌，二尖瓣返流可能性大，是心力衰竭加重机制之一，复查心脏超声。（4）心电图示右心室负荷过重，有咯血，虽然超声心动图示右室不大，仍不能排除肺梗死，肺梗死也是急性心肌梗死的并发症之一，长时间卧床可能是诱因。目前重点控制心力衰竭及肺感染，待情况好转后进一步检查。


    3  2005年8月23日第2次查房


    住院医师：2005年8月17日9：00患者休息中突然血压下降至80/60mmHg，呼吸困难，患者精神差，嗜睡，双肺满布中小水泡音，心律76次/min，将多巴胺加量至200μg/min，15min后血压50/20mmHg，停硝普钠及鲁南欣康静脉泵入，将多巴胺调至600μg/min静脉泵入，30min后血压升至80/50mmHg，多巴胺加至1000μg/min，10：00血压升至100/70mmHg，HR 96次/min，加硝普钠3.125μg/min，将抗生素改为罗氏芬2.0g静滴，每日2次，速尿60mg静脉入壶，丁尿胺1mg静脉入壶，西地兰0.2mg静脉入壶，于17：00呼吸困难减轻，30°卧位，双肺仍可闻及小水泡音，急诊床旁胸片提示：双肺广泛片状高密度影，右上肺静脉扩张，心脏增大，重度肺水肿，继续给予强心、利尿、扩血管等治疗，呼吸困难逐渐缓解，肺部罗音减少。


    内科主治医师：该患者临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁、后壁心肌梗死，急性左心衰竭，肺水肿、肺部感染明确，经改善冠脉供血、利尿、扩血管等积极治疗，现病情明显好转，无特殊不适，本次查房目的：（1）严重左心衰竭原因，心尖部收缩期杂音是否为**肌功能不全所致？（2）是否有肺梗死？（3）急性心肌梗死诊断明确，何时行冠状动脉造影？


    放射科主治医师：复习1995年、1996年、1999年胸部X线片，心、肺未见异常，2005年8月12日～8月17日胸片为急性肺水肿（初为间质性肺水肿，后为肺泡性肺水肿）8月21日胸片肺水肿明显吸收，为肺淤血改变，左心室圆隆。


    核医学科医师：2005年8月22日肺灌注显像双肺形态正常、完整，大小正常，放射性分布均匀，未见肺段性分布的稀疏缺损区。


    超声科主任医师：2005年8月22日超声心动图示左房40mm，左室57mm，左室下壁、后壁运动幅度明显减低，部分平直，二尖瓣后瓣轻度脱垂，后**肌松弛，二尖瓣关闭不全，左室EF60%，肺动脉内径正常，右房右室不大，彩色多普勒示二尖瓣中度返流，肺动脉压力正常。


    内科副主任医师：（1）患者有胸痛，咯血，心电图SI、TⅢ、QⅢ，aVR导联R/S >1，应考虑肺梗死可能，但超声心动图，肺灌注扫描不支持，肺梗死完全可以排除。（2）心电图为电轴右偏，下壁正后壁心肌梗死并左后分支传导阻滞。（3）心尖部杂音为二尖瓣返流性杂音，结合超声心动图，为**肌功能不全，二尖瓣中度返流，在急性心肌梗死的基础上，使心力衰竭明显加重，出现严重肺水肿，目前部分腱索断裂不能除外。


    内科主任医师：本患者从心电图演变看，诊断急性下壁、后壁、侧壁心肌梗死，从心肌梗死范围看，考虑冠状动脉回旋支病变，虽然右冠状动脉闭塞可致下壁、后壁心肌梗死，但不会导致侧壁心肌梗死，故不考虑右冠状动脉病变，待患者病情进一步好转，能下地活动后可行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变，V1导联ST-T改变为正后壁梗死对应改变。此患者急性心肌梗死考虑几个部位、不同时间发生，在此基础上，**肌功能不全致容量负荷过重，此外患者高血压病史15年，血压控制差，左室舒张功能减低，且合并肺感染，故造成了严重的心衰。


    4  后记


    经强心、利尿、扩血管、抗感染、吸氧等综合治疗，患者病情逐渐好转，无胸闷、憋气、胸痛，肺部罗音消失，不发热，血细胞正常，于2005年9月2日在局麻下行左心室及冠状动脉造影术，结果：前降支中端可见肌桥，致冠状动脉收缩期狭窄50%，第1对角支起始80%狭窄，第2对角支近端50%狭窄，回旋支近端于钝缘支发出后90%狭窄，其后1cm处100%闭塞，远端经局部侧支及右冠状动脉的侧支循环显影，管腔好。提示冠状动脉双支病变累及回旋支及前降支，左心室造影示左室阶段性运动障碍（膈面及后基底段），二尖瓣中至大量返流。


    5  讨论


    临床上心肌梗死患者合并心力衰竭多为面积较大，或老年人合并其他脏器重要病变，此患者虽然梗死面积不是很大，而且年龄较轻，发生了如此严重的心衰、肺水肿，除心肌梗死外，其并发症——**肌功能不全，二尖瓣返流是其心衰加重的重要原因之一，应引起临床重视。心肌梗死患者如有肺水肿和低血压，无论有否收缩期杂音（动脉压的下降可使杂音变得柔和甚至消失），特别是下壁心肌梗死者，均应除外急性二尖瓣关闭不全。

r****n

不错，很好的病例！对临床有很好的借鉴意义。

r****9

非常好的病历，在临床中经常碰得到！

金*平

值得学习

y****g

右冠状动脉闭塞可致下壁、后壁心肌梗死，但不会导致侧壁心肌梗死，故不考虑右冠状动脉病变!!