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本帖最后由 rxin320 于 2014-11-26 22:07 编辑
患者李XX ,女 ,45岁 ,以“心累、乏力1周,加重3天。”于2014年11月23日入院。
诉:1周受凉后开始出现乏力、活动后心累不适。患者未予重视,未行任何诊疗。3天上诉症状逐渐加重,性质同前。今日患者为行诊治就诊于综合科,行心电图提示:窦性心动过速,HR 108次/分,不完全右束支传导阻滞,ST段改变。心脏彩超提示心脏风湿性瓣膜病变改变。胸片提示双上肺索条影,性质待定,炎症性?结核?心影增大,右下肺动脉增宽。血常规:红细胞 1.53 10^12/L↓,血红蛋白 53.00 g/L↓,红细胞压积 0.16↓,白细胞 3.60 10^9/L↓,中性细胞比率 49.60 %↓,血小板 20.00 10^9/L↓。门诊以“重度贫血”收入我科。
查体:T:37.0 ℃ P:108 次/分 R:22次/分 BP:88/50mmHg。疼痛评分:0分,心理评分:0分,跌倒/坠床风险评分:2分,压疮风险评分:3分,BI评分:100分。神志清楚,体型消瘦,贫血面容,皮肤、巩膜、口唇苍白。自主**,步行入院,查体合作,对答切题。全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,触诊心尖搏动正常,叩诊心界稍扩大。听诊心律108次/分,心律不齐。心尖区舒张期3/6隆隆样杂音,血常规:红细胞 1.53 *10^12/L,血红蛋白 53.00 g/L,红细胞压积 0.16,白细胞 3.6*10^9/L,中性细胞比率 49.60 %,血小板 20* 10^9/L。电解质:钾 4.32mmol/L,钠 125.11↓ mmol/L,氯 93.70mmol/L,钙 2.13mmol/L,乳酸脱氢酶 355.30U/L,肌酸激酶 104.70U/L,肌酸激酶同工酶 22.50U/L。
问题:1、根据以上病情考虑目前患者诊断及处理?进一步检查?
2、患者目前主要护理问题及护理措施?今日主要观察要点?
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