混合痔注射术

l****8

患者男性,38岁.反复便血3年,加重半年伴便后**肿物脱出半年. 患者三年来反复出现大便带血,为鲜红色.近半年来,出血增多,偶为喷射状出血,大便后**肿物脱出,需用手还纳.便后感**疼痛.无肝炎,结核,慢性腹泻史.诉2年来感小便不畅,尿流变细,尿等待.患病以来,无发热,饮食,睡眠正常.体检:一般情况可,心肺无异常.专科检查:肛缘平整, **内肿物环状脱出, 齿状线下移,齿状线上下均肿胀,用手还纳后 ,指检结石位12点处齿线处触痛明显.肛镜下见齿状线上粘膜隆起,以3,7,11点处明显,7点处内痔表面有一微小裂口.初步诊断:1.混合痔2.前列腺炎.处理:常规消毒局麻下行内痔注射术,以1:1芍倍注射液注射于内痔粘膜下层,共10ML.术后中药熏洗.术后患者48小时后大便,便后**疼痛持续一天.与每日甲消唑,庆大保留灌肠.一周后患者大便后仍感剧痛,大便仍带血,不多.指检:触及括约肌紧张,触痛.前正中位齿线处剧烈触痛,扪及搏动性肿物.因患者无法忍受未仔细触摸,肛镜检查患者因疼痛无法进行.请教各位高手,这是咋回事,怎养处理.

妙**生

诊断：混合痔，前列腺炎，慢性肠炎。
治疗（内痔）：1:1芍倍注射液注射于内痔粘膜下层,共10ML.
术后：1症状---一周后患者大便后仍感剧痛,大便仍带血。2体征---及括约肌紧张,触痛，前正中位齿线处剧烈触痛,扪及搏动性肿物，无法镜检。
讨论：1适应症的问题---注射术的应用，在这个病例上可以应用，但是单纯应用是有缺陷的，我认为可以内注外扎，或者内注外剥。
2注射药物的选择：一般认为，混合痔的经典注射药物应该首选消痔灵，经典的方法是史兆岐教授的四步注射法，方法不需要我多说，我只就本病例谈谈他的优点，尤其是第四步，在齿线上0.3厘米处，可以先后按11，3，7点注射，根据脱垂的程度适当增加注射药量。因为内痔继发的静脉曲张型混合痔，与parkes韧带松弛有关，因此适当加大第四步的注射量，可以让松弛的 parkes韧带产生纤维性粘连固定，从而阻断内痔通向外痔的血液流向，使外痔部分随内痔消失而同时消失。
3：注射方法----根据本病例，患者48小时后大便,便后**疼痛持续一天.一周后患者大便后仍感剧痛,大便仍带血,不多.指检:触及括约肌紧张,触痛.前正中位齿线处剧烈触痛,扪及搏动性肿物.有几个方面可以造成，a,深度，有时候取决于术者的手感和熟练程度，尤其当针尖触及肌层而继续深入，如果此时注射，必然导致术后局部剧痛。b,位置，如果在齿线区注射时位置过低，甚至注入齿线以下，局部剧痛和触痛在所难免，因为齿线区为最敏感区域，神经分布异常丰富，尤其齿线以下俗称有痛区，因此，注射时，多于齿线上0.3厘米以上进针。c,**，看似简单，其实不可或缺，一般注射完毕后，应以食指轻柔**注药区，使药液均匀扩散，以达到致炎固脱的目的。
4，术后护理和处理：一般来说，内痔注射术后24小时内局部坠涨疼痛属于正常反应，像本例不属于正常反应，已经发现，就应该及时查找原因及时予以处理，像本病例仍然保守观察治疗显然加重了病人的痛苦，也有可能使病情加重或复杂化。
处理意见：局部长麻药应用，扩肛，穿刺（通过**镜检和触诊后确定是否需要），外剥内切加内括约肌切断术，术后常规换药。

妙**生

内注外扎应为外切

l****8

补充:我是初学者,从没用过消痔灵,只用1:1芍倍注射痔核,注射深度较浅,直视下见痔核明显肿胀,边注药边退肛镜,注射后用右手食指**痔核.不进行洞状静脉区注射.一周来不大便不痛,用开塞露灌肠后大便,无明显疼痛.2天来大便后疼痛约一小时.患者拒绝再次手书术,与以前列康,左氧氟沙星口服.今准备与以自制硝酸甘油软膏外敷于肛缘和肛管,可行否?

妙**生

自制硝酸甘油软膏外敷，因为我没有用过，我也不能随便发言，如果想取得患者的合作，我建议你用一下吲哚美辛（消炎痛）栓，止痛效果非常好，如果疼痛缓解后，病人不愿意手术，可以行骶尾部痔点挑治术结合食盐，朴硝各30克，花椒15克开水冲泡熏洗，试试效果也许不错，这是我的经验，仅供参考。

东*

看看有没有形成感染性的粘膜下脓肿

酸***头

我认为7点内痔应该配合结扎,7点处内痔表面有一微小裂口,直接结扎疗效可靠,
应该再次麻醉下探察,这样才能真正找到病因

l****8

只所以没做手术有2点:1.患者初次来诊时就拒绝手术,主动要求注射疗法(我在附近注射治疗痔疮小有名气,见笑,都是病人传的);2.我刚从内科改外科不到一年,进修过肛肠科,做为助手做过150多台手术,回来后做过3例手术,每次都是只做一个大的外痔,对环状的心理没底(我说的手术是不包括单纯注射药物的)
       我用的熏洗几方:鱼腥草,败酱草,马齿苋,黄柏,生地榆,苦参,川椒,五倍子,侧柏叶,苦楝皮,生甘草研为极细末,开水冲泡后熏洗.
        至于消炎痛栓,我每次都用.现在患者大便后痔疮托出后能自行还纳,疼痛约一小时后缓解,无任何感觉.但一做指检又剧痛.上次局麻下注射后患者尿储留,与注射新斯的明后方能解小变.现在想麻醉下镜检,病人拒绝.

l****8

很多文献上说注射消痔灵用专用**镜.长8CM,前端直径2.3CM,后端直径5CM.我用的肛镜:长8CM,前端直径1.85CM,后端5CM.专用肛镜在哪买,你用的是啥型号?

支*爷

感染了.,有可能是注射的深浅问题.,庆大甲硝唑灌肠

任*魁

个人认为，你是否需要排除是不是粘膜下脓肿

w***7

粘膜下脓肿可能性大些

贾*佳

一消痔灵注射前12点已经有触痛，应考虑脓肿二**周围感染是消痔灵注射禁忌三现在切开脓肿静滴抗生素治疗
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