【病例讨论】＋突发性下腹部绞痛 ,阵发性加剧 ,伴呕吐 ,停止排气便 10h

s****j

既往无类似发作病史 , 无外伤、手术史。查体 : 重度脱水貌 ,体温 37 ℃, 脉搏 116 次/ min , 呼吸32 次/ min , 血 压 30/ 0mmHg 。端 坐 呼吸 ,腹 胀 , 可 见 肠 型 , 全 腹 压 痛 , 以 脐周、左下腹为剧 ,无肌卫反跤痛 ,有移动性浊音 , 可闻气过水声。白细胞 14. 49×10 / L , 中性 0. 87 , 血红蛋白 143g/L 。腹穿抽出淡血性液体。腹透 :肠梗阻征象 。
谈谈诊断治疗和讨论。多谢。

z****1

诊断考虑：绞窄性肠梗阻:1)下腹部绞痛 ,阵发性加剧 ,伴呕吐 ,停止排气便,2)、重度脱水貌,血 压 30/ 0mmHg ,3）、腹 胀 , 可 见 肠 型 , 全 腹 压 痛 , 以 脐周、左下腹为剧 ,4）、有移动性浊音 , 可闻气过水声。5）、白细胞 14. 49×10 / L , 中性 0. 87 , 6）、腹穿抽出淡血性液体。7)、腹透 :肠梗阻征象
需鉴别：1、嵌顿疝
                2、肠套叠致肠坏死
                3、女性考虑异位妊娠
治疗：抗感染、纠正休克、胃肠减压、必要时手术治疗

j****8

１．诊断
　　绞窄性肠梗阻
２．鉴别
　　（一）是否有肠梗阻存在　 根据腹痛、呕吐、腹胀、**停止排便和排气，  
以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。

　（二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻　 前者多须手术， 后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。但要注意以下两种情况：一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张， 终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史，如果病人发病之初有阵发性腹绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。

　（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻　 两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜**征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐出或自**排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。通常根据上述特点，绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻的鉴别没有多大困难，但有时也有肠绞窄而临床表现不突出，以致未能及时手术，造成肠坏死、腹膜炎者，此种情况最常见于粘连索带引起的肠壁切压坏死，以及仅有肠壁部分绞窄的Richter氏嵌顿性疝，因此单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。

　（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻　 因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显； 低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。

　（五）是部分性还是完全性肠梗阻　 部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。

　（六）梗阻的原因是什么 　有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致；2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考虑为蛔虫性肠梗阻；青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。
３．治疗
　　①非手术治疗：解正水、电解质平衡紊乱和酸碱失衡。

    胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一，通过胃肠减压吸出胃肠道内的气体和液体，可减轻腹胀、降低肠腔内压力，减少细菌和毒素，有利于改善局部和全身的情况。

    防止感染：抗生素的应用，对防止细菌感染有重要的意义。

    ②手术治疗：对各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性畸形所致的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人应行手术治疗，具体手术方法应根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定

手术．剖腹探查

b****n

１．诊断
　　绞窄性肠梗阻
考虑：1乙状结肠扭转。
            2左腹股沟绞窄疝。
             3肠系膜血管栓塞。
     处理：1补充晶体液及胶体液。抗休克治疗，可予以糖皮质激素。
                  2完善查体及术前常规检查如心电图，凝血功能检查。
                  3胃肠减压。抗感染。
                   4急诊剖腹探查术。

悬****心

诊断：绞窄性肠梗阻  感染性休克。治疗：抗休克治疗的同时做好急症手术准备，行剖腹探查术。

s****j

怎么没有分加了？老大

s****j

诊断 : ( 1) 急***窄性 肠 梗阻 ; ( 2) 重 度 脱 水 ; ( 3) 脓 毒 性 休 克 。经积极补液抗休克 , 纠正脱水后急诊手术探查 。术中见 : 腹腔淡血性腥臭味腹液约 3 000ml 。乙状结肠系膜有约直径 5cm 圆形裂孔 ,周缘光滑 ,质硬韧 ,小肠中下段 ,乙状结肠从左向右疝出 ,疝出的肠管迁曲成团 , 腥臭坏死 。切除中下段坏死小肠约 3m ; 切除坏死乙状结肠 ,行小肠端端吻合 ,降结肠造瘘 ,远端直肠封闭 ;行乙状结肠系膜裂口关闭及腹腔引流 。术后恢复顺利 。3 个月后再次手术行降结肠造瘘口切除及结肠吻合术 。
讨论 　由腹内疝引起的肠梗阻占肠梗阻的 0. 22 %～0. 35 % , 但以先天性回肠系膜裂孔疝居多 。先天性系膜裂孔 疝 的 形 成 , 目 前 尚 无 统 一 意 见后天性系膜裂孔疝可由外伤 、炎症 、手术造成 。本例无外伤手术史 , 术中见系膜裂孔呈圆形 、光滑 、质硬韧 , 属先天性系膜裂孔疝 。本例同时致小肠 ,乙状结肠绞窄坏死 。肠系膜裂孔疝术前很难做出正确诊断 , 其治疗原则同机械性肠梗阻 。

1****2

1) 绞窄性 肠 梗阻 ; ( 2) 重 度 脱 水 ; ( 3) 感染性 休 克
有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜**征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐出或自**排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。通常根据上述特点，绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻的鉴别没有多大困难，但有时也有肠绞窄而临床表现不突出，以致未能及时手术，造成肠坏死、腹膜炎者，此种情况最常见于粘连索带引起的肠壁切压坏死，以及仅有肠壁部分绞窄的Richter氏嵌顿性疝，因此单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。

4考虑原因：1乙状结肠扭转。
            2左腹股沟绞窄疝。
             3肠系膜血管栓塞
5，治疗：在快速纠正休克的同时行剖腹探察术

s****0

学习了,:)

z****n

诊断 : ( 1) 急***窄性 肠 梗阻  ( 2) 感染性 休 克
治疗：积极术前准备 在快速纠正休克的同时行剖腹探察术

江****4

很经典,值得学习!!:P

c****2

诊断：绞窄性肠梗阻。
治疗：急诊手术。

s****y

患者有无心脏病史，为什么是端坐呼吸，有无心衰，我考虑肠系膜静脉血栓可能性大，腹穿抽出淡血性液体，不除外绞窄性肠梗阻，患者有休克症状，治疗上先抗补液休克，同时术前准备，待患者一般状况略有好转时积极手术，立即手术风险太大。

y****o

病例分析:查体 : 1、重度脱水貌 ,体温 37 ℃, 脉搏 116 次/ min , 呼吸32 次/ min , 血 压 30/ 0mmHg 。端 坐 呼吸 ,腹 胀 , 可 见 肠 型 , 全 腹 压 痛 , 以 脐周、左下腹为剧 ,无肌卫反跤痛 ,有移动性浊音 , 可闻气过水声。2、既往无类似发作病史 , 无外伤、手术史。3、白细胞 14. 49×10 / L , 中性 0. 87 , 血红蛋白 143g/L 。腹穿抽出淡血性液体。4、腹透 :肠梗阻征象 。
诊断：1、绞榨性肠梗阻   2、感染性休克   3、重度脱水
      鉴别诊断：病人一般情况及病史不详，在现有材料上需注意：1、肠扭转   2、肠系膜血管栓塞   3、女性患者需排除妇科疾病。
      治疗：1、积极扩容、纠酸、抗休克，纠正电解质紊乱；2、完善相关检查及术前检查；3、请上级医师会诊；4、急诊剖腹探查术。