又一例顽固的“苏木杰和黎明现象交错”，如何调血糖？是否该应用甘精胰岛素。

l****1

又一例顽固的“苏木杰和黎明现象交错”，如何调血糖？是否该应用甘精胰岛素。
这是我遇到的第二位极度难调血糖的患者，因为有上一次的经验教训，所以这次不敢轻易的下决定，想请高手指点迷津。
患者男性，55岁，糖尿病史12年，应用胰岛素已经近6年，体形比较瘦，入院前应用早R+N,午R,晚R,睡前N控制血糖，一共应用近70个单位的胰岛素。严格控制饮食。入院后，根据血糖情况，我把量逐渐减少到诺和灵R早14午8晚10AC30分，诺和灵N睡前6，开始的七次血糖不是很理想，后来一周前做了动态血糖监测。夜间3点和下午晚餐前有个血糖低谷，（具体明天拍张照片发过来）。后来测了一次七次血糖基本都在10以下，病情尚稳定，准备近期出院。可是就在和病人交代清楚后，在清明节放假之前我给他测了次血糖。空腹29.3mmol/L，夜间3点血糖4.5 mmol/L。我当时只有锐，没有甘精胰岛素就给他换了：诺和锐早14午8晚10，N6睡前。4月3日晚上值班医生给我打电话，他的血糖是HIGH测不出。临时输液泵泵人胰岛素5ml/小时，一个半小时后血糖降至8 mmol/L停泵打皮下6u。3AM 4.6 mmol/L，4月4日空腹血糖7.6 mmol/L。
4月4日  改为诺和锐早16午10晚12，N8睡前。      当日七次血糖尚平稳。3Am 5mmol/L
4月5日我值班，看过血糖后，仍给予诺和锐早16午10晚12，N8睡前。  晚上9点病人感觉不舒服，测血糖28.8mmol/L 。给予临时输液泵泵人胰岛素4ml/小时，12点血糖降至16 mmol/L停泵打皮下8u，4月6日空腹血糖6 mmol/L。3Am无低血糖发作。

1、        对于该病例，我认为从原理上讲该尽量应用甘精胰岛素，但是正处于放假期间，药要从库房调，跟病人谈好，节后准备换长秀霖，请问夜间用量起始是否还应该从6-8u开始。这种夜间低血糖频发、并且空腹血糖奇高的病人，是睡前注射好呢，还是早上注射好？
2、        这类病人是不是不适合用速效胰岛素类似物。血糖谱不稳。
3、        血糖波动与情绪密切相关，该患者节前就想出院，当天测血糖，夜里5点起床活动。空腹血糖29mmol/L
4、        4月5日我值班夜里12点将血糖降至16mmol/L时，皮下打N。效果不错
不知道这种推迟N注射时间是否能减少夜间3Am低血糖发作？
5、        这种2型糖尿病一天之内血糖波动很大，是否可以理解为1.5型糖尿病。既是胰岛功能极度缺乏的2型糖尿病。
谢谢各位，请帮忙给予指点迷津。
:) :) :) :) :) :( :( :( :( :(

[ 本帖最后由 lily521 于 2009-4-6 16:40 编辑 ]

j****1

我能力有限，先抛砖引玉吧。据我所知，现在糖尿病治疗最推崇的治疗方式是-----“双C”，即CSII联合CGMS，该患者用CGMS时为何不上胰岛素泵呢？可能的话就让患者长期用胰岛素泵，若是无力购买就根据胰岛素泵调整好的胰岛素剂量再转换成多次胰岛素皮下注射方案。若改用多次皮下注射胰岛素方案，胰岛素类型我觉得用诺和锐加甘精胰岛素为好。我觉得这种血糖波动大，血糖动辄很高的病人应适当增加基础胰岛素剂量，而减少冲击量。另外，现在很多医生侧重调整药物而易忽视饮食调整，像这种饭后要么血糖很高要么低血糖的病人，多半碳水化合物吃得过多，应嘱其增加蛋白质和高纤维素食物比例。有可能的话，作个C肽、胰岛素释放试验吧。

l****1

谢谢楼上，该病人为我的老病人，糖尿病饮食严格控制，当晚仅进食1/4馒头，一小碗青菜，主任查房考虑和精神紧张有关系，当天患者5点即起床活动等着测血糖。
现病人已经应用R+R+R+长秀霖（经济原因无法长期用锐，量比较大），血糖波动已经明显好转，长秀霖已经加到8-10u左右。
该病人比我之前的那个病人明显血糖达标要快一些，因为临床病人经济原因，往往限制医生的治疗方案。:) :) :)

j****1

祝贺你，以后多交流

g****8

学习学习

半****3

个人意见:将N换为甘精   晚上睡前(21-22点)打  然后在0时 2时  4时  以及凌晨测血糖   然后看每个点波动情况   区别黎明现象和苏木杰   调整胰岛素用量  3天调整一次   然后看了情况再说  每个人的血糖波动是不一样的 患者病史较长  是他本身的血糖水平还是长期胰岛素作用所导致搞不清楚 N和R和胰岛素类似物的作用还是有差距的 作用效果不平稳

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非常感谢,谢谢分享

f**l

体形比较瘦，入院前应用早R+N,午R,晚R,睡前N控制血糖，一共应用近70个单位的胰岛素。严格控制饮食     这个 病人那么瘦  又是严格控制了饮食   一天的胰岛素用量    感觉挺大的
试试用3+1模式  就是上边说的 晚上21-22点注射一次甘精胰岛素  三餐前注射超短效或者短效INS    咋样？？？  俺初次步入内分泌 多多指教   测血糖   多检测几个点    尤其是凌晨那段时间。
  INS用量不要过大 不要像你原来70个单位那么多 总量先用到50左右  三餐前 早上中午要比晚上多谢 晚上那次INS量稍微少些  多测血糖 观察变化

[ 本帖最后由 fxsl 于 2009-8-9 12:51 编辑 ]