十年医学感悟与医案汇集

碧**升

爱爱医的朋友，大家好，学医多年，在网站上数年浏览，可谓受益匪浅。学医一途可谓高不见峰，越是时日长久，越见心畏，诸多心下感悟，不吐不快。

我本科未曾学医，曾深为遗憾，后来辞工拜师学医，也算是破釜沉舟，意在为人生理想放手一搏，数年苦读，虽还未拿到***，但中医一技，已得正法，把脉、思考、开方，竟达十病九愈，借贵地长篇大论，望诸位不吝赐教！

以下，我会谈谈自己在学习上的一些心得体会，以及相关医案，望各位贤兄不吝赐教，共同进步！

1、经方的启迪与局限性

中医回归传统，其辩思的基础就是仲师的伤寒杂病论，其临床的思维之严谨、配伍之精当，简直令人叹为观止，我每每思之都由衷敬佩：为什么仲师能写就这么一本超越时代、影响力泛及千年的神作？
但就是在于太过迷信伤寒杂病论，往往开方时候，遇到各种症状不由自主往上凑，这实则危险，譬如湿温病起端，往往恶寒发热，脉濡缓，和伤寒中风极为类似，但湿病缠绵，以中风论治，湿气壅滞而病邪更剧，对病人而言，可谓极其危险。
不论是小青龙汤、五苓散、小柴胡汤、乌梅丸等等方剂，用途极广，很多名医心得满满，都是一种方剂在各种不同症状下堪称神奇的用法，对入门者而言，往往都视为圭臬，恨不得以伤寒方统治天下之病。
我是过了好长时间，才从这个误区里面走出来。
其实经方时方都有极多的用处，譬如临床见脉弦细、脉弦数、脉沉弦者极多，用《太平惠民和剂局方》名方逍遥散的地方不可谓不多，再譬如吴又可《瘟疫论》里的达原饮，对于食积、痰饮、湿温引发的少阳三焦之郁症，用处极多，且难在伤寒论上找到替代品。
再譬如升降散、平胃散、三仁汤、保和丸等方，均有药到病除之能。
逐步学习，我发现经方有经方的局限，至于说非经方不用，这就过于偏执了。

眼下，有一种风气，就是经方好于时方，临床非经方不用，这种看法，明显与临床不符。


2、对于看病的不自信

我相信，很多朋友曾和我有以下的类似感受
第一：凭借一些症状用药，往往病人一剂而愈，自己也欣喜不已，但往往事后，并不知道自己怎么治好这个病的。
比如用小柴胡汤治好肩周炎，只因见到病人有往来寒热、口干口苦的症状；
用大柴胡汤治好病人数年头疼，只因见到病人腹部紧张、大便不畅的症状；
用五苓散治好病人的头晕目眩，只因见到病人舌体水滑，肢体水肿....
这样看病好不好呢？
不是说不好，但是这样子治病还是有点连蒙带猜，遇到症状复杂、或者症状不显著的病人，真的只能束手无策了。
第二，迷信经验方。
其实，中医方剂里面，不乏一些经得起时间考验的经验方，而我们对找不到原因的病人，统统以简化思维来对待，就是经验方治病，治得好就好，治不好，就没辙。
第三，不重脉诊，脉象逐步成为摆设。
看到很多人的医案，脉象的描述就是脉浮、脉沉、脉弦、脉数，可在现实中，脉象很少有这么简单、单一的，譬如脉沉细而涩、脉洪大而数、脉弦紧而不任重按、左脉弦硬而右脉滑数...
因为脉诊一节成为摆设，完全就依托于问，但是很多问题，光凭借问，是问不出来的。
比如曾经遇到一个病人，头疼数年，用过羚角钩藤汤、血府逐淤汤、当归四逆汤、小柴胡汤不计其数，但均无寸效，见脉沉弦紧，考虑肝郁水饮，郁而化热，用柴胡加龙骨牡蛎汤，三剂而愈。
这个病人，既见不到口干口苦，又看不到往来寒热，若不凭借脉诊，是无法判定的。

3、学习医案的方法

我看过数百计名家医案，但看医案，往往有些深层次的问题。
第一，名师有选择性的挑出医案，这些医案有代表性，但不具有普遍性。一句话，看了医案，觉得看病不难，到了临床，一天也见不到一个和医案类似的病患，屠龙之技，无法施展。
第二，名家用药习惯大异，领得观者无从所适。
有人用药轻灵如羽、有人凝重如山、有人用经方为主、有人很少用经方...另外一方面，名家大多在文字落脚上，有偏向性，就是说，数十年形成的思维方式，会带来很多思维上的规矩，可对读者而言，今天这位师傅这么说，明天那位师傅那么说，最后是东施效颦，自己先被晕头了。
以伤寒论为例，伤寒名家刘渡舟、胡希恕临床都是一流，但在解读伤寒论这件事情上，确是分歧满满。
第三，医案都不系统性，读者获得的经验都是零碎的、无体系的。
这就造成了看了诸多医案，但在看病上，还是没系统性的思考，看病究竟有哪些大原则，抱歉不知道...都是现场凭记忆力，这样，看病就成了碰运气的事情，很难有高准确率。

l****g

临床比较快捷的方法是验方加辨证。

r****0

写的好！感受很深啊!

w****6

谢谢！给我这个迷茫的人确定了方向！
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碧**升

看病从凭症揣测到可以精准知道原因，其中最大的跨越还是在于把脉。
把脉看似复杂，但并非遥不可及。
先从脉浮讲起。（题外说一句，很多人还把脉浮仅做表症，这是不对的。而且即便是外感伤寒，都可见脉沉，这是因为初得外感、气血束缚而未发越的阶段）

脉浮，见于外感表症，却远不限于太阳表症，譬如有人数年胃脘疼痛，见脉浮，此为外感兼有胃寒，但外感不见恶寒，非脉诊很难确诊；

有时候看病，讲求的就是面面俱到，譬如这个病案，如果只是用附子理中汤，却不解表，反而易于外邪内陷。

脉浮也主上焦，咳嗽、头疼、遗尿、便利等各种疾病，或有与肺相关（另：亦可推出，脉沉见肺咳，即为郁症）；

有一病人，晚上吹电扇之后，突然见口歪眼斜，见脉浮濡，舌苔腻，知病人素有风痰，内邪受外感相激，风痰阻塞经络，见此症状。

用药祛外风、化痰、养肝、通经、化湿，果见痊愈。

另一病人，见目赤耳鸣，眼皮跳动不由自主，脉沉滑，舌苔薄。脉沉，郁结故也，加之兼有滑象，知痰饮内郁，阻塞经络之故。
既无浮象，必无外风，用药祛内风、化痰、通经、行气。

这里，脉诊提供的信息，是为重要之极。

继续，见脉浮，也可论为风邪，譬如见有人目有飞蚊，见脉浮，此为风邪郁闭之故，遣疏风解郁之药而愈；

脉浮，也见阳明热症，气血击搏外达肌表，若脉浮兼见阳明热症，亦属白虎汤症；

脉浮亦见正虚，正虚者，脉浮而不任重按，出药可按位置，疗效极佳，如心悸者炙甘草汤，胃脘不舒者建中汤类，肾气不足者肾气丸类...

再细一点说，见脉浮数，可确定内寒外热，脉浮紧，确有表症。
整个治病，脉诊为纲，即可清晰之极。

碧**升

打算把一般脉象都先说一遍。

不过，也会有时候，想到哪，说到哪。以下是一篇自己觉得很有临床意义的文，也一并贴上。

为何有人既表现出寒症，又有热症？
人体气机升降及出入，循行不息，脾胃主升降，肝胆主出入，心肾相交，水火相济，人体即可达到平衡状态。
一旦气机郁遏不达，对内，在局部区域，阳气失其冲和之性，郁而化火，对外，阳气敷布的线路被阻隔而不达，肌表失其润濡，即表现出恶寒。

典型病例：
曾有一女性，李某，年逾四十，因为事业生活不顺，忧思重重，渐渐寡欢，肝气被郁，一边表现为气郁化火，口干舌燥，头晕目眩，一边三焦气机郁遏不达，表现为周身寒凉，夏日都着棉衣。
四处访遍名医，居然无人识得病因，用药或者偏寒，使得气机愈加郁遏，如坠冰窖；或者偏热，使得肝火旺动，惊动气血妄行。
后来我处，见脉沉弦数，舌尖红，投以加味逍遥丸兼栀子淡豆豉汤，10剂，愈。

此为肝郁化火，而肝阳虚，亦可见寒热错杂之症状。
肝属木,喜调达,与春令生发之气相对应，若肝阳虚妥，肝脏疏泄受阻，阳气生发敷布不力，亦见寒症；同时，肝中尤寄相火，肝阳虚而不能潜藏，郁而化火，上冲下攻而见热症。
这种情况，就是伤寒论厥阴症主方，乌梅丸加减的运用范畴。
脉象上，多呈弦数而无力，或弦紧而不任重按，或弦细无力。

既然说到脉弦紧，顺便就讲讲四诊参合的重要性了。

今年4月一杨姓患者，初诊，自述胃脘数年疼痛，每每饮食不慎则加重，长期访药无解，只能经常用奥美拉唑、阿莫西林、元胡止痛片勉为其用，最近，春节期间饮食稍多，胃脘见疼痛加剧，频次增多，兼有胀满、呕吐、口干不欲饮，饮食、睡觉均受影响，形体消瘦，神疲乏力。
见脉弦紧数，此为胃脘处寒热错节，气机升降受阻，用半夏泻心汤，但长期疼痛，必有胃络淤血，且多年胃气虚弱，应予强健胃气。
书方：半夏10、黄芩10、干姜10、党参10、炙甘草10、山药10、白术10、生鸡内金10.

10日后复诊，病者云，前五剂有好转，但其后胃痛饱胀，不再减轻，再问：是否有何其它症状？
云：更见便溏。

再看舌苔白腻，想到先前凭脉象断病，曾见舌苔湿象，湿气焦灼，但未曾上心尔。

原方改白术10为苍术10，加黄柏10，再5剂，愈。

第一次诊断，脉未呈现出滑象，或濡象，所以不察湿气故尔。

但病因相扣，原是少不得一丝差池。

c****i

感谢楼主分享宝贵经验……

w****1

珍贵经验，学习了

赵*菡

感谢楼主的无私分享，佩服你扎实的功底。我是西医初学中医，请问需要看什么书才能入门。

b****1

珍贵经验，学习了

Y****Y

感谢楼主分享临床经验 ，学入习了
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碧**升

要成为一个好的中医，不仅仅是懂脉诊，更重要的是，能看到别人看不到的东西。
就像是，福尔摩斯看到的东西和我们看到的差不多，但是他能推理出很多我们想不到的东西。

看病也是如此，我们在这个过程中，应该有能力对病人望闻问切过程中的每个部分，做出准确判断。

少了这个部分，看病就像是看天算卦，看运气。

其实我觉得，有些习惯于泡在网上学习的中医人，会少了一颗学习基础的决心。
喜欢找秘方，或者是想，学习一些简单的症状，等到看病，习惯性套用经方或者验方。
可惜这样的看病，总是与高疗效南辕北辙。

非常喜欢干望祖老先生所说的，看病第一个环节，问诊，可不是可以敷衍了事的，问的越细致，越是心中有数。
注：以下症状，仍需以脉诊或其他症状相印证，遇到极其复杂的疾病，往往有例外。

比如说失眠。上半夜失眠为主，实多于虚；
下半夜为主，是虚多于实；彻夜难眠者，无实症尔。

口渴症。
如以口不渴，兼不欲饮。
如兼有恶寒喜暖，必是寒邪兼有阳气损伤之故；
如舌苔薄白，脉浮濡，是表湿之故；
如舌苔白厚，脉象里沉，是里湿之故；
如果舌干绛，入夜烦躁，又无口渴，是温病入营之故。

如口渴又欲饮水，频频饮水而不解，是燥邪伤津故也；
若兼有大汗、脉象洪大，是阳明热症，或温病邪入气分之故；
若兼有小便不利，饮水不止，伤寒蓄水之故；
若兼有五心烦热，夜间为甚，是阴虚火旺之故；

如口渴不欲饮（若渴喜热饮）。此为湿温之故。有热则渴，有湿则不欲多饮。

饮水即吐。若兼有小便不利，是寒蓄水饮之故；
若脉象见浮，或寸弦有力，是暑邪蕴肺之故。

再看口味一节。
口腻（或口淡）者，感觉口粘不爽，味觉不佳。以湿症为主。
若口淡乏味，不渴，便溏，脉见濡缓，是为湿寒；
若有口气，小便黄，脉见数，是为湿热。
若有胸膈满闷不舒，兼有痰实，是湿聚成痰之故。

口甜。
兼有口渴，易饥，大便干，是阳明实症；
若兼有少食、乏力、少苔，是气阴两虚。

再看胃脘疼痛。
若有压痛，食后加重，是为实症；
若饥饿时疼痛，食后缓解，是为虚症；
若有胀满，兼为胃痛，是为胃中实滞不化；
若胃中疼痛，满胀又无压痛，是为寒；
若按胃脘处，咳嗽加剧，是为脾胃寒痰；
若剧烈疼痛，即无满胀，又无压痛，或夜间疼痛经常发作，或气候变化时疼痛发作者，是为瘀血；
若痞满疼痛，按痛，酒水后加重，或阴天加重，是为痰饮；
有空虚感，疲乏无力者，是为脾虚；
若心悸，疲后尤甚，劳累后疼痛反复，是为气血虚：
若胸脘痞满，心烦，生气后疼痛，是为气滞；
若脐边疼痛，是为肝郁、或兼有寒滞；
若左肋按痛，是为肝寒；
右肋按痛，是为实热或痰实；
若脐部疼痛，任按，是为脾肾虚寒；
小腹胀而不痛，是为下焦气滞；若胀而有压痛，是为气滞血瘀、或寒凝气结；
若腹部疼痛不剧烈，且按之硬者，是为蓄水或蓄血症；
或整个腹部剧烈疼痛，是肿瘤或结块之故；

譬如病人说，自己发热。就必须进一步了解，病人是持续性发热，还是阶段性发热？
发热骤起者，若午后发热尤甚，是湿热胶着于脾，或阳明腑实；
若夜间热甚，则为阴虚发热，或热入营血。
宿疾发热者，若早间发热明显，是寒水郁闭，或气虚清阳失升；
若日晡发热尤甚，则为湿热或食积；
午后到前半夜热甚，或阴虚（兼盗汗），或血虚，或淤血。

如果病人有恶寒症状，则因问清病人恶寒的时间。
宿疾恶寒，夜间为甚，是肾阳衰弱；
若白昼恶寒，夜间发热，是气血俱虚，或阴阳俱虚；
若有阵阵恶寒，又夜间烦热，是淤血故也。

再见出汗。出汗也是临床极多的症状，亦是判断疾病的重点依据，若是喜白昼出汗，稍微劳作则大汗出，病属气虚、阳虚；
早上烦热、阵做汗出，是肝经郁热所致；
若时时易于出汗，是气阴俱虚故也。

夜间胸中烦热，或为心肾阴虚，或淤血故也；
白天烦热为主，则是心肝实火为主；
日晡时间胸中烦热，或为阳明热甚，或是郁火故也。

再说腰疼。冬季突发腰疼，是为寒湿风痛；
春季突发，湿热故也，或兼有肝肾不足；
夏季突发，则是肾部湿热故也；
若是素有腰疼，春季加剧则为肝肾俱虚之由；
夏季加剧，是湿热外客而肝肾俱虚，或气阴俱虚；
冬季加剧者，是肝肾俱虚寒湿内阻，或肾阳亏虚湿郁不化，或淤血故也。

再看胃痛。
胃痛每日夜间加剧者，是寒凝血滞；
早间疼痛，是肝郁克脾故也；
每每受风加重，是风邪入内故也；
遇寒加重，是脾胃虚寒；
遇热加剧，是血瘀热炙故也；

四肢厥冷。常常因为阴阳气不相顺接为多。
冬季喜冷者，寒邪郁闭故也；
若是时冷时热，是肝胆热郁；
若夜间手足心热，白天反而逆冷，是阴阳气血俱虚之故。

咳嗽。
原有宿疾，春季必发，是肝火犯肺之故；
若夏季咳嗽必作，是肺阴亏虚之故；
若秋季发作，是肺燥津伤；
冬季必作，是痰饮内伏。
夜间卧床加重，起坐稍减，是痰饮蕴肺；
夜间干咳，是阴虚肺燥；
白天咳嗽较重，是肺气不宣、或痰热蕴肺；
早间咳嗽加剧，是痰阻肝肺之故；
遇风而咳嗽者，是风邪内郁，或肝郁犯肺；
遇寒而咳嗽加剧，是阳虚寒饮内郁；
夏季或遇热咳嗽加剧，是阴虚火旺；
阴雨天咳嗽加剧，是湿痰咳嗽。
…..


即如以上所述，如果你有这样完善的***库，在看病一节，症状就会变得越来越容易，看病，才慢慢成为可能。

D****权

宝贵的经验，谢谢楼主的分享

l****0

谢谢楼主的分享，受教了

p****n

谢谢楼主无私奉献，学习啦。

t****g

无私分享，佩服你扎实的功底

D****权

真的是很好的经验，我又看了一遍

z****r

谢谢楼主无私奉献，学习啦。

t****g

阴阳虚实辨分明
看病不用几多愁

t****g

医案有代表性，但不具有普遍性

s****8

lqping 发表于 2015-5-2 09:17
临床比较快捷的方法是验方加辨证。

是怎么样的辨证？

z****9

说出了许多人的心中所想！！！

小**了

[临床经验] 十年医学感悟与医案汇集

t****x

谢谢分享经验

x****t

先生有没有比较好的入门书推荐