部分麻醉方法及管理

司*林

部分麻醉方法及管理

硬脊膜外腔阻滞
    将局麻药注射到硬脊膜外腔，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。
    一、解剖学基础
    1、位于椎骨内面骨膜与硬脊膜之间的空隙称为硬脊膜外腔。上闭合于枕骨大孔，与颅腔不相通，下终止于骶管裂孔，侧面一般终止于椎间孔。因此，药物不能直接进入颅内。
    2、硬脊膜外腔容积约100ml，骶腔约占25～30ml.硬膜外腔的后方较宽，胸部为2～4mm，腰部为5～6mm.
    3、腔中有脊神经通过，包围脊髓的软膜、蛛网膜和硬脊膜沿脊神经根向两侧延伸到椎间孔，分别形成根软膜、根蛛网膜和根硬膜。根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构，并可突进或穿透根硬膜。
    4、硬脊膜外腔的血管丰富，并形成血管丛。穿刺或置管时容易损伤引起硬膜外腔出血；注药时吸收迅速，或意外血管内注药而引起局麻药毒性反应。
    5、脂肪及结缔组织填充该腔，对局麻药的分布起限制作用，可达到截段麻醉作用，也有形成单侧麻醉的可能。
    6、骶管位于骶骨内，是硬膜外腔的一部分，与腰部硬膜外腔相通，容积约25～30ml.自硬膜囊到骶管裂孔约47mm.
    二、对生理的影响
    （一）神经阻滞作用
    1、作用机制：局麻药可作用于脊神经根而达到神经阻滞作用。局麻药在硬膜外腔扩散的可能途径有：
    （1）绒毛膜学说：蛛网膜绒毛构成根硬膜与根蛛网膜之间的微小通道，药物可沿此道进入根蛛网膜下腔，阻滞脊神经根。
    （2）椎旁阻滞学说：药物在椎旁，或渗出椎间孔或透过神经鞘膜，作用于脊神经根。
    （3）蛛网膜下腔阻滞：药物可沿垂直穿过硬脊膜的微动脉鞘而进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根或脊髓表面。
    2、阻滞过程：
    （1）药液在硬膜外腔的扩散较慢，麻醉起效为5～7min，12～20min达到完善程度。
    （2）神经阻滞程序与腰麻相同，但速度较慢。开始阻滞交感神经，后阻滞运动神经。顺序阻滞温觉、痛觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉。
    （3）对运动神经的阻滞不如腰麻完善，但可产生满意的肌肉松弛。阻滞平面也较感觉神经阻滞者低3～4节。
    （4）压力和本体感觉一般都未被阻滞。
    （二）对心血管的影响
    1、血压下降：下降程度与阻滞范围相关。由于交感神经阻滞，引起小动脉及扩张，导致外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降。尤其在低血容量时，血压下降更明显。但与腰麻相比，血压下降较为缓慢，容易代偿。
    2、心律减慢：阻滞平面高于胸4时，由于心交感神经被阻滞而出现心动过缓。这时，可因心输出量降低而致血压进一步降低。
    （三）对呼吸的影响
    1、对呼吸的抑制作用与阻滞平面的高低有关。
    2、即使阻滞平面较高，对静息通气功能及动脉血气也无明显影响，但补呼气量有所减少，说明呼吸代偿功能有所抑制。
    3、阻滞平面在中胸部以下时，功能残气量（FRC）无明显改变；但上胸部及颈部阻滞时，FRC也有所降低。
    （四）对内脏的影响
    1、肝血流量有不同程度的减少，但与血压改变相关。如血压稳定，肝血流量变化较小。临床未见对肝功能的损害。
    2、对肾血流量的改变与血压变化呈正相关。
    3、交感神经阻滞后，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。
    三、临床操作方法
    （一）穿刺前准备
    1、病人**：常取侧卧位，要求两肩和两髂嵴的连线相互平行，并与地平线垂直。令病人俯首抱膝，使腰部屈曲。
    2、皮肤消毒：带无菌手套后以2.5%～3%碘酊由上向下涂擦皮肤，待碘酊干后以70%酒精将碘酊擦净两次。消毒范围：以穿刺点为中心，向头、尾延伸3个棘突，左右至腋后线。消毒后铺无菌孔巾。
    （二）正中穿刺术（直入法）
    1、在选定穿刺间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。
    2、将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖遇到坚韧感时，说明触及黄韧带。
    3、退出针芯，接毛细管后再徐徐推进。遇有阻力突然消失或出现负压现象时，表示针尖已进入硬膜外间隙。
    4、接有2～3ml水或空气的玻璃注射器，回吸无脑脊液流出，注入时无阻力，进一步证明穿刺成功。
    （三）侧方穿刺术（侧入法）
    1、从选定间隙（在中胸中应从上一棘突）旁开1.5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤。
    2、穿刺针沿导针孔，取向中线30～45°角推进。穿过棘间韧带后，可触及黄韧带。
    3、按上述方法进针即可进入硬膜外间隙。
    （四）置管
    1、置管前应检查导管是否通畅，或有裂痕或残缺。
    2、经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管出针口时应小心慢进。
    3、导管穿过针口3～5cm时，一手顶住导管，一手将穿刺针退出。硬膜外导管长度以3～4cm为宜。
    （五）骶管穿刺方法
    1、经骶骨孔穿刺注入局麻药达到骶神经阻滞的方法，称骶管阻滞。适用于**、直肠、会**的手术。
    2、病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上约3～4cm处有一凹陷点，即为骶管裂孔。该点的两旁为骶角，并与左、右髂骨后上嵴形成等边三角形。
    3、在骶管裂孔地局部浸润后，穿刺针与皮肤呈75°角刺入。当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显的落空感，再改为20～30°角向前推进，即可进入骶管。
    4、以玻璃注射器回吸无血液或脑脊液、注入空气无阻力后，将局麻药注入。
    四、常用药物和注药方法
    （一）局麻药的选择
    1、要求：麻醉效果可靠，潜伏期短，弥散性能强，毒性微弱。
    2、常用药物（表3-2）
    表3-2 硬膜外阻滞常用药物
    药物 浓度（%） 剂量（mg） 潜伏期（min） 作用时间（h）
    氯普鲁卡因 2～3 150～900 5～15 0.25～0.5地卡因 0.25～0.5 37.5～150 10～20 1.5～3.0利多卡因 1～2 150～500 5～15 0.5～1.0甲哌卡因 1～2 150～600 5～15 0.75～1.0丁哌卡因 0.25～0.75 37.5～225 10～20 1.5～3.0依替卡因 0.5～1.5 150～300 5～15 1.5～3.0
    （二）注药方法
    1、试验剂量：
    （1）为了确证导管在硬膜外腔，避免发生"全脊麻"，应常规注入"试验剂量"。
    （2）常用起效快、时效短的局麻药。药量应相当或稍小于腰麻剂量。常用2%利多卡因2～4ml.
    （3）注药后应密切观察生命体征。5分钟后，未出现腰麻症状如下肢麻痹，且在相应部位出现感觉或痛觉减退，表明导管位置正确。
    2、追加剂量：
    （1）在试验剂量后，并已开始静脉输液，方可注入。
    （2）追加量的大小因人而异。若试验剂量注入后5分钟，体表相应部位即有明确的痛觉减退，说明所需药量较小；如出现完全无痛区域，则所需药量极低。一般用量为试验剂量的2～3倍。
    （3）注药后10～15分钟出现痛觉消失和肌肉松弛，此时血压亦有不同程度的降低。
    3、维持量：麻醉作用将消失时，应注入维持量。维持量约为初量（试验量与追加量之和）的1/2～2/3.
    五、影响硬膜外阻滞范围、起效和时效的因素
    （一）影响阻滞范围的因素
    1、穿刺部位：在相同条件下，颈胸部的阻滞范围较腰骶部宽。可能与硬膜外容积及脊神经根的粗细有关。
    2、局麻药的容积：在有效浓度范围内，容积越大，阻滞平面越广。一般阻滞一对脊神经需要局麻药约为1.6ml.
    3、年龄：在阻滞平面相同时，老年人所需药量可减少50%.可能与老年人的椎间孔狭窄或闭锁有关。
    4、妊娠：在阻滞平面相同时，妊娠者所需药量可减少30%.
    5、注射速度：对阻滞范围无明显影响，一般以0.5ml/min为宜。过快可使硬膜外压力升高，有引起头痛、颅压高及脊髓缺血的危险。
    6、**：对阻滞范围有轻度影响。在侧卧位注药时，下侧阻滞平面相对高。
    （二）影响起效和时效的因素
    1、药理性能。
    2、加肾上腺素：药液中加适量肾上腺素（1：20万）可减慢局麻药的吸收速度，降低血浆药物浓度，并可延长作用时间。这种作用在短效局麻药中较明显，如利多卡因。于使用前加入效果较好。
    3、加**类药：在局麻药中加**50～100μg，可缩短起效时间，增加麻醉效果和延长时效。但应注意其对呼吸的抑制作用。
    4、药液的pH：局麻药中加碱性药物，可缩短起效时间。一般每10ml利多卡因或丁哌卡因中分别加8.4%碳酸氢钠1ml或0.1ml.
    六、并发症及处理
    （一）穿破蛛网膜
    意外穿破蛛网膜约占3.2‰，大多数因初学者操作不当所致。如果病情允许，可在腰麻或边续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者，可改为上一间隙重新穿刺，并向上置管。但硬膜外用药应减量，并有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻最为安全。
    （二）全脊麻
    大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。主要表现为呼吸抑制蔌呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者可发生呼吸心跳骤停。但如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应严格操作规程，不能省略"试验剂量"。
    （三）局麻药毒性反应
    硬膜外血管丰富，对局麻药吸收快，或直接注入血管内，都可引起毒性反应。如在注药过程中，出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时静注安定。
    （四）直接脊髓损伤
    穿刺触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。并立即静点氢化可的松100mg，持续3天，或可减轻后遗症的程度。
    （五）导管折断
    断端在椎管外组织内者并不难取出，留在硬膜外腔者并不一定需要取出，但应随访是否有神经症状。因此，术前应仔细检查导管质量，对于拔管困难者，可于1～2天后再拔出。
    （六）感染
    穿刺部位及硬膜外间隙感染非常罕见，但若发生，可形成硬膜外脓肿，压迫脊髓而引起严重神经症状或截瘫。应严格无菌操作规程，避免感染发生。
    （七）硬膜外血肿
    穿刺和置管都可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。如遇血液由穿刺针或导管流出，可以生理盐水10ml冲洗，多可停止或缓解。但有凝血障碍者，有发生硬膜餐血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复，如怀疑有硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24小时内手术者，多可恢复神经功能。
    七、适应证和禁忌证
    （一）适应证
    1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术，不仅不受手术时间的限制，而且可用于术后镇痛。
    2、也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。
    3、各种手术后镇痛。
    （二）禁忌证
    1、不能合作者。
    2、穿刺部位有感染者。
    3、有凝血障碍者。
    4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。
    5、严重低血容量者。