住院精神病患者26例猝死的临床分析

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作者：王瑞见   
王瑞见    江开达



    摘要  目的 了解住院精神病患者猝死的原因及特点。  方法 采用回顾性查阅病历的方法登记26例猝死者各项观察项目。结果  1987-1997年猝死发生率为1.04‰。首次住院者12例(46%)，既往有躯体疾病者16例(62%)，25例使用了精神药物(涉及各类精神药物)，药物使用频度前三位为：氯丙嗪、舒必利及奋乃静，猝死日小剂量用药者16 例(64%)，用药2周内猝死者12例(48%)。  结论   猝死除跟猝死者本身躯体状况有关外，各种精神药物对猝死有间接或直接的关系，而首住院使用小剂量药物却在用药初期发生猝死者，可能与患者对药物过敏或特异性反应有关。

关键词    住院精神病患者    猝死

  

    精神科住院病人的猝死，国内外均有报道[1-3]， 我中心在1987年1月至1997年12月住院精神病患者死亡306例，其中突发猝死者26例，占同期住院病人总数的1.04‰及同期死亡病人总数的8.5％，现对其临床资料进行分析探讨，报告如下。

资料与方法

    1.全部资料取自上海市精神卫生中心1987年--1997年中猝死病例，符合猝死诊断标准[4]：死亡前24 小时内无任何先兆的非预期性突发死亡。排除严重躯体并发症、精神药物严重副反应、窒息等有明确因素导致的猝死。

    2.采用回顾性查阅病历的方法逐例登记猝死者的年龄、性别、疾病诊断、病程、住院时间、躯体情况、心电图及精神药物使用等项目，抗精神病药物剂量按效价比换算成氯丙嗪等效剂量[4] ，氯丙嗪等效剂量<400mg为小剂量，400mg --600mg为中等剂量，≥600mg为大剂量。

结  果

    1.一般资料：男12例，女14例；年龄24--82岁，平均54.8±15.7岁(其中≥60岁者11例)；病程1天--40年，平均15.6±14.2年；住院次数1--9次，平均3.6±4.0次(其中首次住院者12例)；末次住院天数1天--33.5月，平均4.0±8.1月(其中<1月者15例，1--2 月者3例，2--3月者3例，3月以上者2例)。

    2.疾病分类诊断：脑器质性精神障碍3例， 躯体疾病伴发精神障碍2例，精神分裂症14例，情感性精神障碍3例，反应性精神病1例，神经症3例。

    3.躯体情况：既往有高血压史者4例，冠心病者3例，哮喘、肺ＴＢ、肾炎者各2例，癫痫、糖尿病、多发性肌炎者各1例，余10例无躯体疾病。

4.精神药物使用情况：未用精神药物者1例， 单一用药者10例，联合用药者15例；用药频度依次为：氯丙嗪11例次、舒必利6例次、奋乃静5例次、氯氮平4例次、甲硫哒嗪4例次、卡马西平2例 次、麦普替林2例次、氟**醇1例次、阿米替林1例次、苯妥英纳1例次；本次住院期间抗精神病药物平均日剂量254±208mg(其中小剂量者20例、中等剂量者3例、大剂量者2例)；猝日抗精神病药物剂量平均为307.8+-293.2mg(其中小剂量者16例、中等剂量者6例、大剂量者3例)；用药天数1天--2.8年，平均121.6±248.1天(其中小于2周者12例，2周--1月者3例，1月--2月者３例，2月--3月者3例，3月以上者4例)；有2例兴奋躁动者，1例静滴氯丙嗪100－150mg合非那根50-100mg/日第二天死亡， １例静滴氯丙嗪100mg/日及氟派啶醇20mg/日肌注第五天死亡，3 例在死前一周内更改抗精神病药物，其中一例因口服氯丙嗪400mg/日无效而加用舒必利0.2-0.4/日静滴第五天死亡。

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作者单位：422000  湖南省邵阳市精神病医院（王瑞见）  200030  上海医科大学精神医学教研室（江开达）



5.心电图改变：治疗过程中进行过心电图检查者17例，正常者2例，ST段--T波变化８例(2例T波改变提示低血钾， 一例为3.25mmol/l，一例正常)、窦性心动过速3例次、 完全（不完全性）右束支传导阻滞3例次，室性早搏、室性动过速、心律不齐、预激综合征各1例次。

6.猝死前情况：猝死前兴奋躁动、拒食者3例， 突然倒地休克2例，仅1例猝死前3日内诉胸闷、胸痛，余无不适体诉。

    7.猝死病案讨论结果：猝死8例，心肌梗塞5例，心脏性猝死4例，心源性休克2例，急性心力衰竭1例，突发呼吸、循环衰竭5例，脑卒中1例。

讨    论

    国内有关文献报道，住院精神病人猝死的发生率为0.22‰--10.78‰[3]，国外Lereya报告为7‰，本组资料为1.04‰(占同期住院死亡人数的8.5％)。有关猝死的原因虽已引起广泛重视和探讨，但仍没有取得一致的意见。

    文献报道[2,5,6]各类精神药物均可导致猝死，多数学者认为，猝死可能是抗精神病药物引起心律紊乱和传导阻滞所致[4]，张正哲等报道[7]，各种精神药物导致心电图异常中， 以心肌劳损及心律失常较多，可在用药数天内小剂量时出现。本组病例使用精神药物者25例，联合用药者14例，药物使用频度前三位依次是：氯丙嗪、舒必利及奋乃静，猝死日剂量以小剂量为主16例(64%)，用药2周内猝死12例(48%)；17例心电图检查中仅2例正常，心电图以ST段--T波改变、窦速、 传导阻滞等各种心律失常为主，其中２例心电图示明显低钾改变,江开达等认为[8] 抗精神病药能引起低钾，导致室性心律失常，可发展为室颤，导致死亡。因此，使用各种精神药物过程中，应定期随访心电图，一旦发现异常，及时给予相应处理，特别在用药初期，即使使用小剂量精神药物，也应严密观察，以防止猝死的发生。

    本组兴奋躁动者中，一例使用氯丙嗪100-150mg合非那根50-100mg/日静滴第二天死亡，一例使用氯丙嗪50-100mg/日静滴及氟**醇20mg/日肌注第五天死亡，遗憾的是未能及时进行生化检查，提示兴奋躁动、拒食者可能存在水、电解质紊乱( 特别是低钾血症)，为急于控制精神症状而快速静滴或肌注抗精神病药物时易发生猝死，与文献报道相符[3]。本组有３例在更改精神药物一周内发生猝死，其中一例为口服氯丙嗪无效而加用舒必利0.4-0.5/日静滴第五天死亡，国内也有静滴舒必利引发心律失常致猝死的报道[9]。因此，使用精神药物时，尽可能口服，因静脉或肌注时，药物代谢不经肠肝循环，血药浓度迅速上升，对心血管系统影响更大；同时，更改精神药物时，无论撤药或加药均应缓慢进行，不宜过快。

   本组首次住院者12例既往有躯体疾病者16例(61.5％)， 且以高血压、冠心病多见(７例)，老年患者11例(42.3％), 仅一例诉胸闷、胸痛，余无不适体诉，临床症状不典型，易被忽视 。文献报道[5,6]，病人原有脑器质性损害、 心血管疾病及营养不良在使用精神药物时更易发生猝死。因此，对住院精神病人(特别对年老体弱及首次住院者)，使用精神药物前一定要详细进行躯体检查及有关实验室检查，对器质性及伴有躯体疾病的精神病人，应慎重选用各种精神药物。本组病案死亡讨论结果以心源性猝死为主(17例)，一例未接受精神药物者为脑卒中，因家属拒绝尸体解剖，本组病例无法进行病理解剖，具体死困难以明确。作者认为，猝死除跟死亡者本身躯体状况有关外，精神药物对猝死具有间接或直接的关系，而首次住院，使用小剂量精神药物数天内猝死者，可能与机体对药物过敏或特异性反应有关。当然，猝死的原因十分复杂，也可在正常人群发生，关键要想办法对猝死者进行病理解剖，以明确死因，吸取经验教训。









参考文献

  1.张明圆,夏镇夷.酚噻嗪药物和猝死.国外医学精神病学分册,1076;3(3):67.

  2.周东丰译.住院精神病人的心脏副作用与猝死.国外医学精神病学册,1978;5(1):32.

  3.崔维珍,李晓英,殷美丽,等.精神科住院病人的猝死.临床精神医学杂志,1997;7:296.

  4.沈渔村主编.精神病学.北京:人民卫生出版社,1995;723,734,934.

  5.Lereya J,Segal A. Sudden  death  neuroleptics and  psychotic agitation. PROG  Nero  Psychopharmacol  Biol Psychiatry,1995;19:229.

  6.张继志,吉中孚主编.精神药物应用和副作用. 人民卫生出版社,1995;249.

  7.张亚哲,赵振环,赵耕源,等.常见精神病药对心电图的影响.上海精神医学,1996;新8(2):75-77.

  8.江开达,奚惠清,徐亚平.抗精神病药物所致阿--斯综合征.中华神经精神科杂志,1989;22(2),69.

  9.朱培俊,王苑华,张静.舒必利静脉滴注致猝死的综合报告.四川精神卫生,1998;11(1):39-40

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来源：医业网
　　据2004年6月28日《内科学文献》（Arch&nbsp;Intern&nbsp;Med.&nbsp;2004;164:1293-1297）上发表的一项以人群为基础的研究，正在使用抗精神病药增加了心性猝死的危险。
　　“抗精神病药与QT间期延长和心脏性猝死有关”，作者、鹿特丹荷兰伊拉斯塔斯医疗中心的斯特劳斯（Sabine&nbsp;M.J.&nbsp;M.&nbsp;Straus）和同事写道，“但只有几个流行病学研究调查了它们之间的关系”。他们的病例对照研究使用了一个由150家医疗机构完成的数据库，以心血管症状发作到死亡的时间将心性猝死病人分类，并按年龄、性别、死亡日期等匹配10个对照者。抗精神病药的使用分为正在使用、过去使用和没使用三种。结果发现，正在使用抗精神病药者心性猝死的危险增大3倍，另一些危险因素还有：使用了丁酰苯（每天的剂量当量大于0.5）和使用抗精神病药不到90天。
　　“普通人群正在使用抗精神病药增加了心性猝死的危险，甚至在低水平时和精神病以外的适应征时”，作者写道，“最近使用的病人死亡危险最大，且长期使用危险还会增高”。

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这个好像与江开达教授一次在病例讨论上的发言基本差不多。内容极其翔实。估计翻阅并回顾大量的材料。极其重要，谢谢发文，再次学习

a****0

怀着崇高的敬意 细细学习  谢谢分享

j****u

本人最近就遇到一例，心脏性猝死