【病例讨论】左背部肿块查因

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青年男性,21岁,

主诉:反复发热一月余,发现左侧下背部肿块一周

现病史:患者一个多月前受凉后出现发热,畏寒,全身酸痛,四肢乏力,左侧胸闷,体温最高达38度,无明显咳嗽咳痰,无盗汗,自以为感冒,口服感冒药治疗后病情可好转体温正常,但常反复发热,体温37到38度. 一周前患者偶然发现左侧下背部肿块,并有疼痛,遂到当地医院行彩超和血常规检查。

否认有外伤史和蚊虫叮咬史。

体检：左侧下背部见一大小约6×6厘米肿块，稍高于皮肤，皮肤颜色正常，不发红，有明显压痛，边界欠清，无分叶，

血常规：白细胞升高：10.8,以中性粒升高为主。

彩超：左背外侧深肌层内类实性包块，大小6×6×3，类实性回声，边界清，内回声不均

胸片:大致正常...

结核菌素试验未进行.

治疗经过：考虑左背部脓肿可能，遂在卫生室先后予“青霉素，头孢类，丁胺卡那霉素，替硝唑”抗感染治疗，体温可降至正常，但仍偶有低热，目前已经治疗一周，患者自觉症状好转，肿块处无自觉疼痛，但是左背部肿块较前相似，大小无明显变化，压痛减轻，无发红

入院后治疗经过:
患者入院后体查发现左背部肿块有波动感,遂给予"穿刺病理学检查",结果示"化脓性炎症", 诊断拟"左背部脓肿", 遂予脓肿切开引流, 术中发现病变已经累及肋骨骨膜.

切除的脓肿未送病理.. 脓液未培养出需氧菌. 脓液抗酸染色阴性

此后给予每天伤口换药和抗感染治疗,经治疗后体温降到正常,治疗三周后,伤口肉芽组织已经基本张满,仅存留一点未张好,但是肉芽组织不新鲜, 然后到结核病防止院检查, 胸透正常,教授专家看过伤口后,即经验性诊断为"胸壁结核",遂开始抗痨和异烟肼药水换药治疗,今日已经开始治疗.

病程中无咳嗽咳痰, 目前体温正常已经十余天.

目前存在问题,供大家讨论

1.胸壁结核的诊断是否成立? 因目前没有实验室和病理等客观证据证明是胸壁结核,仅凭专家的观察伤口情况后做的 经验性诊断.

2.如果胸壁结核诊断成立, 那么下一步的治疗措施如何? 是继续换药和抗痨,还是要手术治疗?

3.目前该伤口愈合到现在是否正常,继续换药和抗痨能否使伤口愈合?

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胸壁结核的可能性大!

稍高于皮肤，皮肤颜色正常，不发红，有明显压痛

,寒性脓肿的表现,但后面

患者入院后体查发现左背部肿块有波动感,遂给予"穿刺病理学检查",结果示"化脓性炎症",

考虑可能有混合感染,所以抗炎治疗有效!而且伤口不愈,很像胸壁结核的特点.目前该患者应行的进一步检查和治疗是:1.查血沉,PPD,活动性结核抗体,结核酶联免疫试验等,2.胸部CT检查,以明确有无肋骨破坏,甚至有无肺内结核,并明确病灶范围,3.积极抗结核治疗,必要时联合抗炎治疗,并加强换药,等检查完善,抗痨治疗后可能要积极采取手术治疗!

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胸壁包块，手术及抗感染治疗三周，切口不愈，考虑胸壁结核可能性大。

胸壁结核为最常见的胸壁疾病，其病变可能侵犯胸壁各种组织。常见于30岁以下的青年人，男性较多。

    病因

    胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。

    由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织，可有三种途径：

    1.结核菌由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织，此为最常见的感染途径。

    2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各种组织，包括胸壁软组织以及骨和软骨都可受到损害。

    3.结核菌经血循环侵入胸壁组织，病原菌破坏肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎。

    不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。

    症状

    大多数病人症状不明显，或有轻度疼痛。脓肿可自行破溃，形成慢性久不愈合窦道，病变多见于胸前壁，胸侧壁次之，脊柱旁更少。

    早期胸壁结核没有明显症状，起初可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症象。在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓菌。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。

    检查

    最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌；或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。

    X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。

    治疗

    结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核只是其局部表现，因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。

    在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗，彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放引流条，创口内留置链素，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗菌素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续应用抗结核药物三个月以上。

    对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗结核药物治疗，在尽量抽空积脓之后，注入链霉素，并行加压包扎，每三日重复一次，再配合全身药物治疗，有部分病人可获痊愈。

    对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。已有继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗菌素控制感染，等继发性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。

    如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。

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应该来说此患者的"胸壁结核"诊断可能性大,但是目前的治疗方面,

能否针对该伤口继续换药和口服抗痨药物,然后观察伤口的愈合情况?

目前患者伤口的愈合情况是否正常啊?