病例讨论（请教大虾）

c****g

1.一般情况：患者女性，43岁，无高血压病史，刚到医院及术后血压均正常。

２.主诉：因突发昏迷1小时入院。

３.简要病史及诊治经过：凌晨4点左右睡醒觉头痛，说几句话后即昏迷，送至医院行头颅CT检查如下图（术前1、2），病情进展很快，进监护病房时已出现右侧瞳孔散大，约6mm，对光反射消失，叫脑外科会诊查看病人时出现双侧瞳孔散大，甘露醇250mL,速尿20mg脱水后左侧瞳孔回缩至至3mm，诊断考虑：1、脑疝形成2、脑出血3、动脉瘤破裂？跟家属沟通后强烈要求手术。行脑内血肿部分清除＋去骨瓣减压术。因为在基层医院，条件所限，无显微镜及动脉瘤夹，去除骨瓣及脑穿针抽出部分血后未再进一步处理。见脑搏动好，脑压稍增高，遂留置血肿腔引流管一根和硬膜下引流管一根后关颅。术后左侧病人瞳孔回缩至2.5mm，右侧瞳孔回缩至4mm，有自主呼吸，双下肢有不自主运动，痛**灵敏，双侧巴氏征阳性。术后片子如下图（术后1、2）

４.讨论：

       1)病人诊断
         2)如基层医院遇到这样的病人怎么处理比较合适，转诊？
         3)下一步治疗方案

       4)预后

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l****n

患者有无高血压病史，术前术后血压未提供，看术前CT不排除瘤卒中、高血压脑出血，患者术前双侧瞳孔散大，是否行标准的大骨瓣减压。刚入门，见笑！

k****6

　　楼主你好，你的帖子已替您重新整理编辑，如违背原意敬请谅解，以后在本版块发帖时请按照本版块发帖规范发帖，提供详细病史、查体、影象学图片等相关信息，以便大家深入讨论。
　　诊断分析：根据患者急性起病，突发昏迷，既往无高血压病史，查体见昏迷状态，双侧瞳孔散大，光反射消失，头颅ＣＴ提示右侧侧裂区血肿，蛛网膜下腔出血，环池模糊，中线移位。故诊断右侧自发性脑出血、脑疝形成明确，根据患者年龄４３岁，无高血压病史，头颅ＣＴ提示右侧外侧裂区血肿，故考虑大脑中动脉动脉瘤破裂出血可能性大。
　　治疗建议：根据患者昏迷、脑疝、头颅ＣＴ提示颅内血肿中线移位等表现，急诊行右侧去骨瓣减压指征明确，应急诊在全麻下行右侧去骨瓣减压术。术中应在显微镜下操作，探察右侧外侧裂，清除血肿，寻找破裂的血管或动脉瘤，有条件的应行相应处理，如急诊行动脉瘤夹闭术，备足血液，以防术中大出血。如无显微手术条件，应只行去骨瓣减压术。术中如遇活动性出血，可用两套吸引器以保持术野清晰。没有动脉瘤夹的可以用肌肉或明胶海绵加生物蛋白胶粘贴动脉瘤，不应盲目电灼。
　　在无神经外科显微手术条件的医院，可已经家属同意后只行去骨瓣减压，术后生命体征稳定迅速转有手术条件的医院，也可以在准备手术的同时尽快联系经验丰富的专家携带相应手术器械到就诊医院实施手术。二者当然风险极高。
　　下一步治疗建议：其实该患者在基层医院诊治成现在的情况已经实属不易。下一步应在生命体征平稳后及早行全脑血管造影术以明确病因，为制定下一步治疗方案提供依据。也可以行ＣＴＡ或ＭＲＡ。至于保守治疗用药、呼吸道管理、并发症预防等情况，不再赘诉。
　　预后：年轻脑出血病人快速脑疝，尤其是动脉瘤破裂致脑疝的病人预后较差。个人分析，这是因为年轻患者脑组织饱满，急性颅内高压无缓冲空间，脑疝造成的脑干继发性损伤较重，多为不可逆性。
　　拙见，仅供参考，敬请指正！

c****g

谢谢kdwk2006版主的详细分析。患者术后当天转到上级医院了，电话随访，行CTA检查是：右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血，不排除有血管畸形。拟行急诊手术，患者突然出现呼吸骤停，因家属经济条件一般，病情告知后放弃治疗了。