【讨论】急腹症鉴别诊断

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我看了明明斑竹的"就一胃穿孔病人展开相关问题的讨论"及人生过客的"看看这个病例应该怎样诊断"我觉得应该把急腹症的诊断再拿出来互相学习一下
我先从阑尾炎说起

1　临床资料

　　本组42例中，男性23例，女性19例；年龄5～81岁，平均35.5岁。临床表现为转移性右下腹绞痛25例，仅右下腹痛17例。白细胞计数及中性白细胞升高28例。误诊病种：十二指肠溃疡穿孔3例，延迟性脾破裂1例，结肠癌1，肺炎1例，肠脂垂扭转1例，卵巢囊肿蒂扭转1例，原发性腹膜炎1例，肠系膜淋巴结炎2例，肠梗阻2例，肠道蛔虫症2例，尿路结石2例，阴性探查(含与月经有关7例)25例。

2　讨论

　　急性阑尾炎诊断主要依靠病史及体征。其误诊率为9%～36％，包括急性阑尾炎诊断为其它疾病及其它疾病诊断为急性阑尾炎［3］，本文主要指后者。国外强调急性阑尾炎早期手术，切除正常阑尾率为15%，认为20%～50％的阴性探查率是可以接受的［4］。本组切除正常阑尾率为14.2%。关于急性阑尾炎的诊断，有以下几个问题值得认真探讨。

2.1　转移性右下腹痛问题：教科书已有叙述，这并非急性阑尾炎所特有。从胃到结肠脾曲全部肠管所发出的向心性传导均经腹腔神经丛、腹腔神经节传到中枢。因此，早期腹腔炎症**、肠道梗阻、肠道肌肉血管反射性痉挛等因素引起肠道收缩所产生的疼痛**腹腔神经丛，可使病人产生上腹或脐周痛，而炎症进一步发展，**病灶所在的肠系膜及壁层腹膜时，疼痛就局限在右下腹。本组转移性右下腹痛25例，有11例误诊，因此不要过于偏重所谓“典型”的转移性右下腹痛。本组2例肠系膜淋巴结炎病人早期就有发热及右下腹痛弥散。2例肠梗阻病人，其中1例有手术史；1例反复呕吐2天。若能进一步认真检查多可获得正确诊断。

2.2　重视鉴别诊断：急性阑尾炎为常见多发病，多数由第一线医生处理。本组误诊病例中，由低年资医生接诊处理的约占80%，如十二指肠溃疡急性穿孔及肺炎等误诊为急性阑尾炎病例，若能认真仔细检查，通常是可以避免的。又如1例主诉“右腹痛向右下腹、右下腿放射10小时”，而以急性阑尾炎手术，其实为尿路结石。炎鉴别的疾病多达40余种，医生的临床经验显得尤为重要。

2.3　女性患者的诊断：妇女月经期、排卵期、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等均可引起右下腹痛。有的伴有脐周胀痛不适而误为“转移性”。文献报道，妇女在月经期、排卵期之正常阑尾切除率最高，具有统计学意义［5］。本组25例阴性探查中，7例年轻女性有妇科情况，占成人女性病人41.2%，其中排卵期3例，月经期1例，痛经史及月经不调3例。因此，不要将女性生殖器官的疼痛，尤其是每月的复发性疼痛误认为急性或慢性阑尾炎。

2.4　老年人和儿童患者的诊断：老年人对疼痛反应性低，临床症状不典型，肿瘤发病率高，多数人伴有其它疾病。因此诊断时应考虑肿瘤及其它疾病因素。本组有1例81岁老年人因结肠癌误诊为阑尾炎。儿童阑尾炎病程较短，典型阑尾炎体征少，加之配合性不佳，容易误诊。本组有2例儿童肠道蛔虫误诊为阑尾炎。

2.5　阴性探查问题：本组42例中，阴性探查25例(59.5%)。Jess报道，在202例急性阑尾炎施行阑尾切除中，有60例为正常阑尾，其中25例(41.7%)未发现任何其它问题而诊为“非特异性腹痛”［6］。

　　此外，末端回肠或盲肠的痉挛性或血管性疼痛及阑尾本身暂时性梗阻或阑尾过长造成排空障碍均可引起疼痛，而精神和情感因素又使个体对上述情况的痛阈有很大的差异。因此，对诊断还不明确的病人，应积极短期观察，既要避免施行不必要的手术，也要防止延误病情而造成穿孔。
            希望大家不仅要从理论上更要从临床经验上发表评论
                      希望斑竹适当给予加分及鲜花鼓励，谢谢


                请大家积极发言，补充后续材料，此贴作为急腹症的专用讨论贴，相信大家在此能学习到真正有用的知识，同时诚挚邀请专家级的会员在此作出精彩评述！基本外科版对您表示感谢！——明明

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-9-21 13:15 编辑 ]

z****z

临床中有好多普外与妇科等其他疾病的误诊病例
急腹症是最基础但也最易出医疗事故的，好多帖子都关于这方面，邀请普外专家及妇产科专家参与急腹症的讨论，请参与万分感谢

z***t

先占个位置先，等过两天休息再参与，主题很好，谢谢楼主了！:handshake

一*刀

溃疡病穿孔误诊分析

综合分析溃疡病穿孔误诊原因有以下几个方面。
       ①过分强调溃疡病史。无溃疡病史成为本病的最常见误诊原因之一。MaiNgot的病例仅50%穿孔病人在紧急问诊中提示慢性消化性溃疡，手术后再仔细了解，这个数字增加到70%，15%只在穿孔前1～2周出现短暂的症状，另15%即使在术后仔细询问也无溃疡病史。
       ②临床症状不典型。穿孔以右下腹痛及腹膜**征更为突出时，多误诊为急性阑尾炎或合并穿孔，尤其是青少年，因为青少年往往缺乏溃疡病史，而穿孔时，腹痛程度较轻，且多在右侧腹部，容易误诊。患者在站立位发生穿孔，右下腹部可能是最初症状。另外，当渗液积存于右下腹部，腹部体征由全腹集中于右下腹部，或右下腹触痛较上腹重，或遗留右下腹压痛，此时与急性阑尾炎非常相似，但阑尾炎穿孔一般无隔下游离气体。
       ③未正确对待气腹征。气腹征约占全部穿孔病人的70%～80%。X线检查时间太短亦是气腹阴性的一个原因。这是由于十二指肠溃疡穿孔后常有幽门痉挛，胃内容物通过障碍，穿孔早期腹腔游离气体过少，难以发现。近年来应用气胃造影术，使气腹阳性率提高到91%，使入院至手术时间由原来的I8h缩短为3h。
       ④未正确对待B超检查。因B超误诊为胆囊炎或胆囊结石合并穿孔者的病例也有不少报道。溃疡病穿孔时因化学性**及感染引起胆囊壁充血、水肿、增厚等改变，B超下难以与胆囊炎鉴别。
       ⑤未正确对待腹腔穿刺。腹腔穿刺简便易行，但是腹腔积液在200毫升以上方能获得阳性结果。腹穿的诊断不符合率达17%～36%。
       ⑥未正确对待化验检查。溃疡病穿孔早期化验白细胞正常或轻度升高，淀粉酶可以轻度升高，但不超过220U。
       ⑦过分依赖X线检查。穿孔时，因化学性刺嗽及感染可致肠管麻痹、扩张、积液，透视下显示气液平面，应与机械性肠梗阻相鉴别。

[ 本帖最后由 cyfbxl 于 2006-9-21 18:50 编辑 ]

肝*

由于是专科的关系，急腹症我见得最多的就是肝癌破裂出血。这里想说说我所了解到自发性腹腔内出血与其他急腹症相比所具有的一些特点，供大家参考。
1.短时间内大量出血，特别是伴有休克者，与其他急腹症不同，常无明显的剧烈腹痛，而以全腹胀为主诉。文献报道腹痛症状出现的比例为54~100%，腹膜**征达92~94%。这些病例追问病史常可发现早期剧烈腹痛，但很快减轻，代之以全腹胀。也有部分病人完全无疼痛主诉或者仅有轻微疼痛，并且位置确切在右季肋部，但不痛并不意味着出血量小。肝癌破裂出血的疼痛症状，由肝包膜的紧张性疼痛引起的因素远比腹膜化学**性疼痛重要，肝脏层腹膜突破后，疼痛即迅速缓解。一般肿瘤破溃面越大，疼痛越轻，出血也越剧烈。而早期疼痛但缓解后无明显腹胀，不伴有血容量进行性下降表现的患者，说明出血部位已被大网膜包裹（左叶常为小网膜），是保守治疗的良好适应征。部分患者出血量不大，出血灶已被包裹，但有持续性的右下腹痛（也可以算是“转移性右下腹痛”之一种），系因少量腹腔积液聚集在结肠旁沟产生的**性疼痛，疼痛程度与一般的炎性疼痛接近，而且与阑尾炎相比，没有明显的绞榨感，较少有进行性加重，上下腹痛可平行存在。
2.凡肝癌病人诉说腹痛，都应该考虑肿瘤破裂并予以排除。因为既然病人说痛，说明疼痛有可能比原来加剧，最可能的原因就是肿瘤破裂。一旦发生腹腔内大出血，即便急诊手术能够切除肿瘤并止血，预后也很差，应该尽可能防患未然。
3.确诊为肝被膜下破裂出血的病人，可以应用**类镇痛剂，但应注意观察生命体征和血象，警惕肿瘤突破被膜引起腹腔内大出血。出现全腹胀是被膜下出血转变为腹腔内活动性出血的一个征兆，而且不容易被镇痛剂“掩盖”，应注意询问和观察病人。

z****0

对于急性阑尾炎的确诊我个人认为有以下几点:1有右下腹痛病史,病史时间较短,2查体右下腹有压痛,3做腹部B超和尿常规以排除结石,右下腹占位及妇科疾病,4查血常规提示血象及中性细胞偏高.(当然要排除个别特殊情况),

z****0

阑尾长5～7cm，直径0.5～0.7cm，腔很细。正常情况下，阑尾超声声像图不能显示。病理情况下（1）单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，声像图也多不能显示,但检查的意义在于排除其他急腹症引起的右下腹痛，为阑尾炎诊断提供间接参考依据,( 2 )急性化脓性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎:阑尾显著肿胀，阑尾腔及周围渗出增多，声像图可见增粗之阑尾回声，直径0.7～1.4cm，长约3～5cm，因阑尾迂曲，切面上常不能完全显示其真正长度，故测值多小于实际值。仪器分辨率高时可见阑尾壁有一般肠壁的强弱强三层结构，此为区别髂腰肌纤维的标志之一。肿胀的阑尾腔内见不同程度的无回声带，伴粪石时，腔内可见强光团，后方伴声影。阑尾壁外缘常可见窄条低回声或无回声带，周围可见不规则小暗区,(  3  ) 阑尾周围脓肿：声像图表现为形态不规则、无回声或低回声团，边界清楚、内部回声不均匀。于脓肿一侧仍可见增粗断续的阑尾回声。由于阑尾位置影响，脓肿包块的位置可有所不同。

            低分会员，发言精彩，加分鼓励！＿明明

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-21 17:14 编辑 ]

一*刀

急腹症是外科用语，指一大类突然发生剧烈腹痛而需要外科治疗的疾病，其原因很多，机制复杂，且病情急迫多变而严重，化费很长时间以求术前确诊，不尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查，以“毕诊断和治疗于一段”。但如运用不当，可以引起许多错误，影响预后。

一、手术适应症选择错误

       并不是所有引起急性腹痛的病变，都需要用手术来治疗的，手术仅适用于外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性器质性破坏性病变达到如此程度，若不及时予以手术治疗，可以发生生命危险者，如急性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。但是，另有许多急性腹痛都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是表浅性炎症，仅限于消化道粘膜层，一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，病变是非器质性的。痊愈后，基本上可以恢复正常解剖结构，功能也随之满意恢复，如急性胃炎、急性肠炎；甚至如痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。此类疾病不仅应该用药物来达到治愈，相反地如进行剖腹探查，只会增加病情的危险度，手术是禁忌的。更有第三类疾病，位于邻近的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛，那也不应该施行剖腹。我曾遇1例青年，右下腹痛痛，恶心呕吐，而体温未上升，但腹痛持续不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现腹肌紧张，疼痛点固定不变，值班医师准备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎。经予全面体检复查，发现心脏增大，有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤维素性）心包炎，从而避免了一次有害的剖腹探查术。

       要鉴别内科功能性不需手术的腹痛和外科的器质性病变而需要手术的急腹症，除了应作全面的病史询问、详尽的全面体检，配以各种针对性的特检外，还要掌握“外科”急腹症的共同特征，一般可以概括为以下各点：
       ①有明显的突发性剧烈腹痛，或为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。
       ②有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。
       ③压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。
       ④以上三者的强度，随着时间的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。
       ⑤患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思挪动以免腹痛加剧。
       ⑥“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。
       ⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。
       ⑧外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。我们可以根据以上各点，加以综合分析，可以避免误将内科引起腹痛的疾病作剖腹探查。

二、手术时机的失误

       总的说来，外科急腹症是需要手术的，但还有一个手术时机问题，即在病程的某一期间手术最为合适或并非最好时刻。较为常见的失误是选择手术过晚，以致发生不良后果：

       1.原来小手术可以治愈者，被迫改用较大手术，如急性肠扭转或肠套迭早期可作单纯复位，但到晚期受累肠段发生坏死，需作肠切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切开引流来治疗，但病情发展到坏死后，至少需作清创或作广泛切除。

       2.使病情严重化，如胃十二指肠溃疡早期穿孔，腹膜炎尚未广泛形成，漏出物质也容易清除，到了晚期有脓液充满整个腹腔，极易发生中毒性休克，死亡机会增加，即使痊愈后，肠段间互相粘连，术后容易发生粘连性肠梗阻。

       3.并发症增多增剧，如急性阑尾炎穿孔后容易导致陶氏腔脓肿、膈下脓肿，甚至门静脉炎；胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎，容易发生神志昏迷或中毒性休克。凡此种种均导致死亡率增加。

       较为少见的失误是选择手术时间过早，病情局限化尚未明显，与正常组织界线不十分清楚，此时手术不易决定手术类型，更不易确定切除范围，如急性水肿性胰腺炎，尚未发展到出血坏死阶段，尽可用药物控制，已能阻止病变发展，不必手术，此时手术也不起作用。又如胆道蛔虫症，肠蛔虫症均有用药物治愈机会，过早手术，并不产生更好疗效，反而增加痛苦，使病程复杂化。

       如何能正确掌握手术时机呢？对感染疾病来说，当感染病变开始到达浆膜层，刚刚引起腹膜**症状时最为合适。其典型临床表现是：自觉持续的腹痛更形剧烈，压痛区仍局限，压痛点固定，触痛甚剧，腹肌紧张显著，体温上升38～39℃，血白细胞在1～2万之间。到了晚期，由于腹腔内脓液积聚，肠段麻痹，腹胀逐渐加重，腹肌紧张反而减轻，疼痛范围变得较为广泛，肠鸣音消失，腹膜**症状反而不及早期明显，则已错过最好手术时间。对梗阻疾患，手术宜在肠段刚开始出现不可逆的完全性梗阻或嵌顿形成之时施行。其临床表现可见典型阵发性腹痛，呕吐频繁，肠鸣音高亢，有气过水声，有固定压痛点，但腹部柔软，无腹肌紧张，体温并不升高。同样地，肠梗阻到了晚期，肠段缺血，进入麻痹状态，出现腹胀以至全身中毒性休克症状，也已错过最佳手术时机。如能很好地掌握上述两类急腹症的典型早期症状，特别警惕腹胀是一个提示晚期的信号，可以避免剖腹探查施之过早或过晚之误。

三、切口选择失误

       总的原则是：手术切口应作于离病变器官最近的腹壁处。常见切口选择失误的发生有2种情况：

       1.进腹后发现术前错误，以致所用的切口不易暴露病变器官。此时则需延长切口，不可勉强迁就，导致手术野显露不佳，不能很好地完成手术操作，也容易造成各种损伤。但作延长切口时应注意：
       ①不可将切口延长到上至剑突，下达耻骨联合，形成“尸检大切口”，影响不好。宜根据病情，在直切口上加作一横形或斜形附加短切口，如“├”、“┤”、“ㄑ”（斜向剑突）、“」”（适用于乙状结肠、直肠病变）；
       ②切忌作相距甚近的2个直切口，或2个相隔甚近的附加横切口，以致切口间的皮肤缺血坏死，或因此连续切断多根腹壁神经，造成腹壁肌肉萎缩，易形成切口疝；
       ③避免切口双侧开胸，这是绝不允许的。

       2.对诊断无定位把握时。如全无定位把握时，较妥的选择是作右侧经腹直肌切口，以脐部水平相当于切口中点，上下腹壁各半，进入腹腔。根据探查结果，上腹部器官病变，切口可向上延，直至剑突，也可予以切除；病变位于下腹，切口向下延，其下端可转向耻骨联合；也可用腹正中切口，右侧围绕脐部，延长原则同上。如果术前疑诊上腹病变，如急性胆囊炎、胆石症胆管炎、溃疡病穿孔可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口；如疑为右下腹病变，可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。但是，必需提出，剖腹探查应避免选用横切口或斜切口，因其不易作恰当的延长，剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口，如麦氏切口（右下腹交叉切口），一旦术中发现不是阑尾炎，而是结肠癌，需作一期右半结肠切除术，难以延长，另作切口也很困难。

       此外，值得一提的是，已作过手术的再次剖腹探查。此时原切口下的腹腔往往有较多的粘连，如胆道再次急诊手术，从原切口进腹，显然是一个失误，极易造成切口粘连的肠段损伤，此时应避免选择原切口，如原为右上腹直切口，此次最好改用横切口或与肋弓缘平行的斜切口，反之亦然。但如因术后粘连性肠梗阻而再次剖腹，并怀疑粘连又在原切口处，被迫采用原切口时，亦不可采取“单刀直入”的大胆作法。应切去原切口腹壁段疤痕，切开腹膜时，应用二次提起法，即术者提起一处腹膜，第一助手在其对侧提起另一点。为了防止钳夹住腹内脏器，术者旋即放开镊子，再轻轻提起腹膜，第一助手也作同样放开后再提起动作后，才切开腹膜。切开一小口后，用钳提起切开缘，术者用手指伸入，探查粘连情况，并从粘连空隙或较松弛处作为突破口，逐渐推开粘连的脏器。切忌用锐剪，在并不完全的目视下，作盲目贸然切开，以致切破脏器或肠段。在手术完毕关闭腹膜前，还必需细致地重新检查一遍，以免尚有损伤破裂处遗漏而未加修补处理的。

四、探查过程中的失误

       急腹症腹腔内探查首先是寻找原发病灶，并探明病变性质。感染的标志是受累器官发生充血、水肿、蜂窝织炎症、坏疽或坏死，可以与正常器官相鉴别；梗阻可以根据近端肠段充气、膨胀与远端肠段空虚、细瘪来判明梗阻部位。但到了晚期，感染和梗阻都会引起病变器官的坏死穿孔，发生化脓性腹膜炎。此时，往往可以根据纤维脓苔集中所在，找到病灶坏死穿孔处。腹腔探查常见失误在于进入腹腔后，盲目乱找，漫无目标和顺序，以致引起脓液或炎症扩散。探查要有顺序，从术前诊断最可疑为病变器官找起，阴性后，再寻找其他可能之发病处，根据发病可能性大小，逐一探查，直到找到阳性结果。在没有找遍全部腹腔内器官，加以仔细辨认，特别要查看下列容易遗漏处前，不可轻易地宣布为“扑空”而关腹，铸成大错。容易遗漏之处是固定于后腹膜的器官，如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升、降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见疝门。而最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死。前者的标志是后腹膜有黄染（漏出的胆汁）和逸出气体所致的捻发音；后者常见钙化斑（皂斑）散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。也可根据腹腔内所见非正常内容、异物、浓液性质如胆汁、食物渣（饭菜）、粪便、蛔虫的提示来辨认病变器官，切忌主观武断，坚持术前错误诊断，而遗漏真正病灶。

       其次的失误是真正的错认。有时在探查中，的确有异常发现，但事实上并不是引起本次急腹症的原因，而仅是一种附加发现。目前B超在广泛应用，无症状胆囊结石发现率大为增加，在剖腹探查时，也可以措到胆囊内确有结石，但如不管胆囊是否有感染，便轻率地认为此次急腹症是胆囊结石所致，这是要造成大错误的。探查中，可以看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地认为是阑尾炎，事实上，任何化脓性腹膜炎，阑尾浆膜都可以受累充血，但并非真正的急性阑尾炎。要避免这种错误，需要根据此次急腹症的临床症状、体征、检验的结果和剖腹所见的病变是否相符，还是很不相称而加以判明。曾有如下一个病例：男，35岁，急性腹痛入院。病史中悉近来大便习惯改变，时有腹泻，粪便中有粘液，腹胀明显。此次发病无发烧，右上腹略有压痛，但无腹肌紧张。剖腹中见胆囊和结肠有广泛粘连，胆囊内有一个大结石，但胆囊壁未见水肿充血，周围未有渗液，不似急性胆囊炎，亦不能理解近来大便所见。继续探查，终于发现结肠肝曲内有一肿块，做右半结肠切除，病理证实为结肠癌，避免了一次失误。

       第三种容易导致失误的情况是，剖腹探查的确看到了此次急腹症的病灶，但只是部分而非全部。如伤寒肠穿孔，发现有一处穿孔，但事实上，还有第二个甚至多个穿孔，若非进行全部小肠探查，仅缝合1个穿孔便宣告手术结束，便要铸成大错。另一典型例子是急性出血坏死性胰腺炎。由于胰腺深居后腹腔，进路所见不宽，如探查仅满足于以胃结肠韧带切开处所见，甚易遗漏胰尾特别是胰腺后壁有坏死病变，甚至有脓液流向肾周围，为了避免此种失误，必须探查整个胰腺，在结肠肝脾曲、十二指肠外侧，作广泛切开探查。才能决定病变的全部范围。因此，手术医师要熟悉掌握急腹症病变的病理机制、自然病程和理论上可能波及的范畴。并加以全面系统的检查，才可避免仅见一处，遗漏他处的错误。

       第四是有病变而不认识所导致的失误，如粘连性肠梗阻，术中发现有多处粘连，但不能分辨何处是此次造成梗阻之处。探查的要点是首先探查盲肠，如盲肠气胀，则梗阻在结肠；而梗阻在小肠时，盲肠不充盈。在初次手术探查时，最好将全部小肠游离至切口外，这样容易看到梗阻所在；在再次或多次手术时，往往广泛粘连，不易游离出整个小肠，此时，还应依照梗阻上段肠段必然扩大的规律，来加以判断。不造成此次梗阻的粘连，一般可不予处理，除非是细长的粘连束带，则可将其切断。广泛的片状粘连，分离也无济于事，术后还是会再次粘连。

       最后是解剖不熟悉而造成的失误。解剖不清，手术层次不明，自然导致术中无法定位，易致错误。兹举1例以说明，有1急腹症在剖腹探查，疑为阑尾穿孔性腹膜炎，据说进腹后，只有脓液流出，但未见阑尾，周围粘连甚剧，无法分离继续探查。后发觉脓腔甚窄小、脓腔很浅，平坦，脓腔四周未见肠段，均为增厚的韧性组织。几经仔细辨认，才发现尚未进腹，脓液是由于阑尾周围脓肿，向上穿破腹膜至腹横肌肌膜外，在该层和腹直肌后鞘间形成一脓肿，术者在切开腹直肌后鞘后，误以为已进入腹腔内，事实上尚在腹壁，自然一无所获。后经切开真正腹膜，进入腹腔，才找到穿孔的阑尾。有的剖腹探查，有误将充盈的膀胱，作为囊肿切开；有的膀胱并未充盈，作下腹正中切口未予推开，亦可切破；有的右下腹手术时，向上探查升、横结肠时，可以误伤十二指肠降部，向后腹腔探查时，误切断输尿管，皆系不熟悉解剖所致。术者应了解与熟悉腹腔内脏器有一定的正常游离的幅度（“活”的解剖），并不如解剖学图谱那样的呆板。如乙状结肠通常是在左下腹，但由于先天性过长，或肠段活动交叉，也可在右下腹遇到，所以探查时要善于分辨，思路要宽，熟悉正常与异常，小心谨慎，才可以避免失误。

c****0

急性阑尾炎的超声表现：在成年人，超声检查诊断急性阑尾炎的标准为阑尾不能压缩，其最大外径大于6mm，或不论阑尾管腔大小，阑尾内可见结石影。逐步加压超声检查诊断急性阑尾炎的总体准确性大约为90％。盲肠后位阑尾或阑尾炎穿孔的患者可出现假阴性。检查时，采用高分辨率（5-7.5MHz）线阵扫描探头。从盲肠端开始检查。尽管回盲瓣不宜显示，但常可辨认出回肠末端进入盲肠处形成的切迹，可以此作为回盲瓣区，回盲瓣区稍向尾端即盲肠末端。急性阑尾炎早期可见右下腹肠管扩张，肠蠕动欠佳，肠腔积气，各种类型的阑尾炎超声表现zqh_250 战友讲的很清楚了。
临床怀疑急性阑尾炎的患者，超声检查未见明显阑尾炎时，要注意其他腹部疾病的检查。如超声检查发现多个肿大淋巴结而阑尾不能显示，常提示肠系膜淋巴结炎；还需除外泌尿系结石、肝脓肿、消化道穿孔等，女性患者尚需除外宫外孕、盆腔炎、盆腔肿瘤等疾病。

z****z

下腹痛是个综合的鉴别诊断的问题,千万要排除妇科疾病！
1问病史的时候我会这么想
:是否是育龄妇女,人流过几次,(近期有无宫腔操作史?),月经如何?有无停经史?有无**坠涨感?疼痛全下腹,非转移性,有无恶心?呕吐,外伤?既往有无盆腔炎?有无阑尾炎?有无浆膜下肌瘤或卵巢肿瘤病史?
2体查:
生命体征平稳吧,平稳的话,我可以不用太紧张,处理节奏不用太迅速,发热,下腹压痛,反跳痛,右下腹明显。妇检：宫颈举痛，子宫和双侧附件压痛（整个下腹压痛），未及肿块。后穹窿有无触痛?有无饱满的感觉?拟诊的腹肌感觉?子宫及附件摸得清楚吗?要是腹肌紧张,往往摸不清附件的包块.体查是支持腹膜炎症状;
3辅查:血像高,核左移,B超提示,尿HCG?有无做后穹窿穿刺查腹水?
4鉴别诊断:考虑的疾病:急性阑尾炎,急性输卵管炎,慢性盆腔炎急性发作?输卵管积脓?卵巢肿瘤蒂扭转和浆膜下子宫扭转就不像了.......
4治疗:积极抗感染看体温血象有无下降,症状有无改善,无,剖腹探查.

请各位站友就鉴别诊断谈谈心得体会.

z****z

任何一个疾病的诊断基本思路是详细的病史（包括一般情况，可能的好发因素，可能的诱因，症状的发生，发展，加重，缓解，症状的具体性质等），详细的体格检查，包括一些针对性的体检，一些有意义的辅助检查。
对于以上三项都要结合其病理生理过程来考虑，任何一种表现都要尽力找到病理生理的解释。
疾病的表现千变万化，只有病理生理过程是相对稳定且多有据可循的，所以医学的学习可能最主要的是病理生理过程的不断理解。

妇科腹部急症多以腹痛就诊，确定有无手术指证的过程也就是腹痛的鉴别诊断过程，引起腹痛主要有以下几类疾病：内出血性疾病，脏器或病变扭转，囊肿破裂，炎症性疾病，异物和新生物，功能性改变等。通过规范的诊断程序，大多能在术前明确诊断。内出血性疾病中，主要为宫外孕和黄体破裂，因为治疗原则的区别，宫外孕和黄体破裂的术前鉴别有重要意义。黄体破裂和宫外孕的鉴别除了详细的病史外，主要依赖HCG的检测，在HCG阳性的病人，一般来说以手术为宜，对于HCG阴性的病人，多数为黄体破裂或胚胎发育很差甚至已死亡的宫外孕，因黄体破裂出血易自行停止，若生命体征平稳，在有足够监护条件的医院征求病人意见后以保守治疗为宜，同时积极进一步检查鉴别诊断。
以宫外孕为例，其急诊诊断主要依赖以下几个方面：①三大主症：停经，腹痛，**出血。②腹部和妇科检查。③尿HCG定性。④超声检查。⑤后穹隆或腹腔穿刺。通过以上5个方面的综合考虑，绝大多数病例能在术前明确诊断。
单独输卵管扭转的早期诊断困难，多先考虑常见疾病如附件炎，附件肿瘤，阑尾炎，输尿管结石等而进行多项检查无明显异常并行经验性抗炎治疗无明显效果而行手术探查或误诊为阑尾炎行手术时才诊断该病，根据文献报道及我院两例诊治过程， 笔者认为有以下几点表现并无以下疾病（阑尾炎，附件炎，排卵期，黄体破裂，异位妊娠，尿路结石，肠道疾病，附件肿瘤）的典型表现则要高度怀疑输卵管扭转。
1一侧下腹痛痛，开始为间歇性，后转为持续性并逐渐加剧或不加剧，也可开始就为持续性。可伴恶心，呕吐，低热等（5，6）。
2体检一侧下腹压痛，无反跳痛，晚期坏死穿孔则可有反跳痛，但多局限。妇检或肛检一侧附件区压痛，可有囊肿。
3彩色多普勒超声检查局部血流阻抗值明显增高或无血流信号（7），CT和MRI可能有助于诊断，主要表现为输卵管壁增厚，输卵管积血（8，9，10）。
4**检查白细胞及中性比例轻度升高或无明显改变

八*

理论上说西医诊断是证据学诊断，所有能够得到的证据构成完整的链条才是临床医师思考后产生相应诊疗行为的基础，妇科急腹症也不例外，但人不是参照教科书而生病的，病史和体证的相应资料客观上存在很大的主观性，这是由于医患双方在交流和医疗互动中中的诸多影响因素决定 的，不赘述~~以异位妊娠输卵管峡部破裂为例：有些有胚胎种植性出血的病人就可能获得不了明确的停经病史，即使腹腔出血很多也可能在后穹隆穿不到不凝血，但腹部穿刺的获得阳性发现的可能性就大的多，还有血HCG定量分析，也要考虑到实验室因素等，还有体检中痛阈的个体差异可能使压痛反跳痛表现差异很大，所以，偶认为还是要具体问题具体分析，一个好的妇产科医师首先应该是一个好的内科医师，在处理临床问题上应该具备良好判断力，决策力，和行动能力和过硬心理素质。


    一点心得，大家批评，谢谢。

z****z

病例讨论这种专业讨论形式，既能拓宽大家的临床专业的视野，又有利于培养大家的临床思维能力。普外科的病种一直是以多、杂、难著称，普外科临床医生每日面对的多为普外科常见病，多发病，如果没有养成良好的学习习惯，不善于总结临床经验，时间久了，思路局限是造成我们普外科临床医生误诊漏诊的最常见原因。其实，一个病例的诊断治疗过程，就是我们学习提高的过程，临床医生应善于学习，勤于动脑，培养自己开阔的思维，只要我们多读书，勤动脑，善于总结经验教训，久而久之，就会有一个丰富的知识面和开阔的思维，坚持病例讨论制度，从实践中提高每一位战友的诊疗水平。