【原创】***和**联合用于麻醉中镇静的临床观察

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摘  要

局部麻醉和各种神经阻滞麻醉，术中由于患者清醒，必然会出现各种不适而影响麻醉质量。为达到满意的麻醉效果，常常需辅助镇静镇痛药。本研究观察***和**联合应用的辅助镇静效果和常见并发症。

100例ASA1~2级实施椎管内麻醉（包括腰硬联合和硬膜外麻醉）和神经阻滞麻醉的患者，不用术前药，常规实施麻醉。注入有效麻醉量后，探测麻醉效果，排除麻醉效果不能满足手术要求者。将***10mg和**0.1mg分别用生理盐水稀释为10~20ml，于手术前5~10分钟缓慢静脉滴注或推注***0.06mg/kg和**0.75ng/kg。分别于用药前及用药后3分、6分、10分、15分、20分等每隔5分纪录SpO2、Bp、P、R和镇静评分。警觉/镇静评分（OAA/S）标准：对呼唤名字应答自如（清醒）—5分，对呼唤名字反应迟钝—4分，仅对大声呼唤名字有应答—3分，大声呼唤无反应，需摇动头部有反应—2分，摇动头部无反应，需疼痛**才有反应—1分。观察记录术中不良反应，包括躁动，呛咳，震颤，恶心呕吐，肌张力增高，上呼吸道梗阻，呼吸抑制，血压下降等。上呼吸道梗阻评分：轻度鼾声但吸气正常—1分，很强的鼾声或有吸气凹陷，但尚能保证通气正常—2分，上呼吸道梗阻必须依赖口咽通气道或托起下颌才能保证通气—3分。呼吸抑制的标准：在无呼吸道梗阻的情况下，面罩吸氧（3L/min）仍出现SpO2降至90%以下，需辅助呼吸。血压下降标准：收缩压下降>30%。术后由麻醉医生主观评价镇静程度，分别为非常好，好，不充分，差四个级别。

结果  用药前後Bp、P、R和SpO2无明显变化，用药后3~10分内血压和心律有所下降，但无统计学意义。***和**静脉注入后几乎立即出现镇静效果，3分钟时74%的病人出现不同程度镇静，6~15分钟时20%左右的病人出现较深度的镇静，需大声呼唤、摇动**才有反应（OAA/S1~2分），80%的病人出现不同程度镇静。20分钟后需**才有反应的深度镇静消失，无一睡眠延迟，呼唤不醒。30分钟后50%的病人完全清醒，应答自如，98%的病人对呼唤名字有反应（OAA/S>3）。不良反应中上呼吸道梗阻2分以上9例，均托起下颌纠正。呼吸抑制2例，面罩加压呼吸3~10分恢复。血压下降2例，躁动1例。无呛咳，肌张力增加，震颤，恶心呕吐。镇静程度主观评分好和非常好的占73%。

100例病人临床使用证明，***0.06mg/kg，**0.75ng/kg静注，用于局麻中镇静效果良好，病人舒适，麻醉平稳，能起到完善麻醉效果的作用。镇静高峰期为用药后3~15分，50%以上的病人会出现短暂睡眠，但极易患醒，仅有7%以下病人强**才能唤醒。30分钟后半数以上病人完全清醒，应答自如。但仍有明显镇静效果，极少有焦虑躁动，且对术前情况多由遗忘。呼吸抑制发生率虽不高，但如不及时处理后果严重。将药物稀释10ml以上，缓慢滴注，两药分别使用，间隔2~3分钟是预防措施，呼吸抑制的高危期是用药最初15分钟。





2005年麻醉年会征文    临床麻醉研究

***和**联合用于麻醉中镇静的临床观察

河南省人民医院麻醉科   赵素真   牛全玉

局部麻醉和各种神经阻滞麻醉，术中由于患者清醒，必然会由于各种不适而影响麻醉质量。为达到满意的麻醉效果，常常需辅助镇静镇痛药。我们将有显著催眠遗忘作用的***（**注射液）和麻醉性镇痛药**，联合用于一组椎管内麻醉和神经阻滞麻醉的术中镇静，获得满意效果，现报道如下。

资料与方法

一般资料  100例ASA1~2级实施椎管内麻醉（包括腰硬联合和硬膜外麻醉）和神经阻滞麻醉的患者，其中男性28例，女性72例，年龄40.78±16.2岁（14~71），>60岁9例，<18岁11例。身高158.76±8.73cm，体重61.17±11.63kg，<45kg 5例，>80kg 7例。手术种类：妇科66例，泌尿科21例，骨科13例。麻醉方法：臂丛阻滞10例，硬膜外麻醉6例，腰硬联合84例。

方法  患者不用术前药，入室后常规监测Bp、P、R和SpO2。开放静脉后，实施麻醉。注入有效麻醉量，探测麻醉效果，麻醉效果不能满足手术要求者不入选实验。将***10mg和**0.1mg分别用生理盐水稀释为10~20ml，于手术前5~10分钟缓慢静脉滴入***0.06mg/kg和**0.75ng/kg。麻醉完成后即开始面罩低流量吸氧，术中输液为800~1000ml/h，晶：胶为1~2：1。

安定镇痛药使用前及用药后3分、6分、10分、15分、20分等每隔5分纪录SpO2、Bp、P、R和镇静评分。警觉/镇静评分（OAA/S）标准：对呼唤名字应答自如（清醒）—5分，对呼唤名字反应迟钝—4分，仅对大声呼唤名字有应答—3分，大声呼唤无反应，需摇动头部有反应—2分，摇动头部无反应，需疼痛**才有反应—1分。观察记录术中不良反应，包括躁动，呛咳，震颤，恶心呕吐，肌张力增高，上呼吸道梗阻，呼吸抑制，血压下降等。上呼吸道梗阻评分：轻度鼾声但吸气正常—1分，很强的鼾声或有吸气凹陷，但尚能保证通气正常—2分，上呼吸道梗阻必须依赖口咽通气道或托起下颌才能保证通气—3分。呼吸抑制的标准：在无呼吸道梗阻的情况下，面罩吸氧（3L/min）仍出现SpO2降至90%以下，需辅助呼吸。血压下降标准：收缩压下降>30%。术后由麻醉医生主观评价镇静程度，分别为非常好，好，不充分，差四个级别。

全部实验由两名有经验高年资麻醉医师完成。所得数据采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，数据以均数±标准差（X±SD）表示。

结果

本组两例硬膜外麻醉效果不完善改全麻，退出实验，实际完成实验98例。用药前後Bp、P、R和SpO2无明显变化，用药后3~10分内血压和心律有所下降，但无统计学意义，之后直至术毕血流动力学保持平稳。***和**静脉注入后几乎立即出现镇静效果，3分钟时74%的病人出现不同程度镇静，6~15分钟时20%左右的病人出现较深度的镇静，需大声呼唤、摇动**才有反应（OAA/S1~2分），80%的病人出现不同程度镇静。20分钟后需**才有反应的深度镇静消失，无一睡眠延迟，呼唤不醒。30分钟后50%的病人完全清醒，应答自如，98%的病人对呼唤名字有反应（OAA/S>3）。由于35分钟后部分手术结束，总例数减少，45分钟后不再统计结果。不良反应中上呼吸道梗阻2分以上9例，均托起下颌纠正。呼吸抑制2例，面罩加压呼吸3~10分恢复。血压下降2例，躁动1例。无呛咳，肌张力增加，震颤，恶心呕吐。镇静程度主观评分好和非常好的占73%。详见表1、2、3、4。

表1           镇静评分（OAA/S）         (例)

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时间（min）\评分   5       4       3        2         1        X±SD

    0            98       0       0         0        0        5±0

    3            24       38       18       14       4        3.65±1.11

    6            16       35       27       13       7        3.66±0.90

    10           15       34       27       15       7        3.38±1.12

    15           20       36       28       11       3        3.58±1.02

    20           30       39       22        7       0        3.94±0.91

    25           39       38       12        9       0        4.11±0.93

    30           49       29       16        4       0        4.27±0.90

    35           52       32       10        4       0        4.38±0.81

    40           51       22        6        2       0        4.48±0.68

    45           58       14        5        2       0        4.67±0.65

                  35分后总数不足98例



表2           镇静程度评价                n=98

            非常好             好                 不充分              差

32例            41 例                14例               11例

%       32               41                   14                  11



表3            安定镇静中HR 、RR、 SpO2变化表

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分钟               HR                RR                    SpO2

0               88.35±17.01          17.59±2.82          98.81±1.14

3               83.16±14.48          16.71±3.19          98.26±1.93

6               80.57±17.09          16.90±3.15          98.35±1.86

10              81.78±16.10          16.58±2.99          98.90±1.91

15              82.46±14.80          17.08±3.48          98.78±1.75

20              81.17±14.81          17.06±3.37          98.63±1.73

25              79.48±12.88          17.49±2.74          98.79±1.53

30              82.16±13.09          17.459±2.74         98.69±1.54

35              84.21±13.31          17.72±2.85          98.84±1.48

40              81.04±12.8           16.69±3.07          98.65±1.55



表4           安定镇静中SBp 、DBp、 MBp变化表

分钟             SBP                 DBP                 MBP

0            125.58±16.87         66.11±18.33             88.67±13.54

3            116.01±13.80         66.14±13.96             79.70±12.99

5            112.84±13.11         61.56±12.92             79.23±12.10

10           113.13±12.19         60.48±11.48             77.73±12.05

15           113.56±12.98         61.95±12.66             79.25±11.63

20           110.59±13.45         62.25±13.33             77.25±13.16

25           110.81±13.48         59.95±13.41             77.44±12.37

30           111.62±13.11         63.51±12.23             77.25±13.16

35           114.35±12.70         64.24±11.49             78.08±12.84

40           114.43±14.50         62.39±13.16             79.35±14.19



表5        ***、**镇静中不良反应

出现时间       严重程度      处理措施             于用药关系

血压下降        20分          中度         快速输液               不确切

  2例          15分                       少量多巴胺             可能有关

呼吸抑制2例    3分      持续3~10分钟    面罩加压呼吸           肯定有关

上呼吸道梗阻    3~6分         中度        托起下颌，             肯定有关

    7例                                   唤醒

躁动1例        20分          中度          吸氧                  不确切

呛咳           无

肌张力增强     无

震颤           无

恶心呕吐       无







        讨论

局部麻醉，包括椎管内麻醉和神经阻滞麻醉，是我国使用最多的麻醉方法之一。由于这些麻醉方法的先天不足，要达到满意的麻醉效果常需辅助镇静镇痛药。咪唑安定镇静遗忘作用强，起效快，作用时间短，清醒较为安全，无注射痛，与普通安定比较，有明显顺行性遗忘作用。（1）**由于其心肌抑制作用和容易成瘾性，正在逐渐被淘汰。**以其镇痛作用强，心血管副作用小而广泛用于临床。力芬合用可达到良好的镇静抗焦虑，提高痛阈的效果。我们选择100例病人临床使用证明，***0.06mg/kg，**0.75ng/kg静注，用于局麻中镇静效果良好，病人舒适，麻醉平稳，能起到完善麻醉效果的作用。

***静注几乎立即显效，有明显镇静抗焦虑作用。本组用药后3分75%的病人出现不同程度镇静，镇静高峰期为用药后3~15分，50%以上的病人会出现短暂睡眠，但极易患醒，仅有7%以下病人强**才能唤醒。**的强力镇痛作用有利于缓解手术初期切皮和探查等强烈不适，若单独使用本组剂量**几乎不会出现睡眠。30分钟后半数以上病人完全清醒，应答自如。但仍有明显镇静效果，极少有焦虑躁动，且对术前情况多由遗忘。

采用本组推荐剂量和方法用于局麻中镇静，对循环系统无明显影响，患者用药后最初3~10分钟内显示血压和心律轻度下降，从下降时间和程度推测与病人紧张情绪缓解及麻醉作用高峰期相关，本组有2例血压下降，与用镇静药关系不确切，与牵拉反应时间较吻合。

本组的不良反应主要是呼吸道梗阻，多数是轻度打鼾，随着镇静程度减轻或唤醒后消失。可引起SpO2轻度下降，多无临床意义，需托起下颌纠正的中度呼吸道梗阻9例（9%）。呼吸抑制2例，需面罩加压呼吸。虽然本组呼吸抑制发生率并不高（2%），且时间仅为3~10分，但如不及时处理后果严重。我们采取的预防措施是将药物稀释10ml以上，缓慢滴注，两药分别使用，间隔2~3分钟。用药时应有SpO2监测，有氧气吸入及辅助呼吸装置。从本组观察，呼吸抑制的高危期是用药最初15分，之后无呼吸抑制发生。一例躁动病人与用药关系不明确，现临床出现躁动多与麻醉效果不完善时用***所致。其它并发症本组未发生，可见力芬联合用药能取长补短，减少并发症。

本组力芬联合使用可明显缓解病人的紧张焦虑情绪，完善麻醉效果，且可缓解两药单独使用时常见的并发症。由于个体差异，辅助镇静中应高度警惕呼吸抑制。本组80%为18~60岁患者，对于一般情况较差或高龄、低龄病人采用本法镇静如何调整剂量，尚待进一步研究