病例讨论

王*远

王家辉，女，51岁，工人。2002年5月 10日入院。
主诉：活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。
现病史：患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。
T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80 mmHg
神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心律110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4 cm剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。
心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27 mm／h，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白4.45 mg%。
诊断：
1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）
2、心房纤颤
3、心衰I0～Ⅱ0
4、风湿活动？
治疗经过：低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。
1、***  0.25 mg bid  2d。
2、塞米20 mg tid 3d，IO％氯化钾 10 mg tid。
3、氨茶碱   0.1g tid。
4、青霉素G钾盐40万单位im bid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20 d停药（即6月1日停）。
用***2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心律减慢到60次／min。
心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用***，检查血沉41 mm／h，粘蛋白4.6mg％。
5月6日以抗风湿为主，强的松60 ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。
5月 18日心律90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量*** 0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50 mg，tid。
5月 22日心律72～80次／min，无心律不齐，***减量为0.125 mg，bid。
5月 25日强的松5 mg，tid，阿司匹林0.5g tid。
5月31日强的松减量，强的松2.5 mg，tid，阿斯匹林1.0 tid，氢氧化铝凝胶10 ml，tid。
6月4日出现二联律，加服大量KCl，***0.125mg，qd。
6月 9日二联律消失，血沉  50 mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量20 mg／d。
讨论题：
1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的***即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？
2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？
3、为什么选用**后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？
4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？
5、选用青霉素的根据是什么？