一例术中证实颅内动脉瘤病例

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病例简要：患者男，50岁。突然晕倒，神志不清1小时入院。入院查：T35.8C，P75次/分，BP195/92mmHg，R17次/分。深昏迷，刺痛不睁眼，不发音，刺痛左上肢肌肉收缩，GCS评分4分。双瞳不等大，左4mm，右2.5mm，对光反射均消失。双侧鼻唇沟对称，嘴角无歪斜。颈抵抗（+）。双上肢肌张力不高。双下肢肌张力高。左上肢肌力1级。余肢体肌力o级。右巴氏征+/-，克氏征及布氏征-。左侧病理征均-。入院CT如图。诊断略。入院急送手术行开颅血肿清除去骨瓣减压术。取左翼点扩大切口入路。术中证实系动脉瘤破裂出血。动脉瘤位于左大脑中动脉与前脉络膜交通动脉交汇处。瘤体约1.5cm*1cm*1cm，宽颈动脉瘤。顺利夹毕并切除。术后自主呼吸恢复。双瞳等大，直径4mm，对光反射仍消失。送ICU监护。予控制血压，脱水及防止血管痉挛处理。术后血压控制不满意。最高190/100mmHg，并于术后7小时无自主呼吸。
由于我们是二级医院，我是初级医师，技术水平有限，医院也没有介入治疗设备。我在此发帖特想请教各位前辈，特别是有介入治疗经验的各位。如果该病例到你们贵院会采取何种治疗方法？介入手术或开颅手术？为什么？

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请问如何上传图片啊？弄不上去。谢谢！

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炉*雪

看来您真是艺高人胆大，从片子来看是典型的动脉瘤破裂征像：左额叶深部颅内血肿，伴有双侧侧裂池，基底池、脑沟、镰池内出血。中线右偏。我们也是二级医院，这种手术不敢做：1.没有动脉瘤夹。2.术中再出血的话没有绝对的把握。因为我见过动脉瘤夹闭手术中出血，两个吸引器在吸，还要把血压降下来，根本看不到瘤体。风险太大。
这种病人的治疗我们一般是;1.快速脱水.2.联系上级医院就近转院。一般三级医院脑外科都可以急诊行夹闭术。

伟**者

1.病人情况允许的话，（当然这个病人不行，Hunt-Hess分级Ⅴ级），先行头颅DSA或CTA检查，已明确颅内An的具体部位、大小、瘤颈情况。
2.急诊全麻下行左额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭+血肿清除术
3.术后一系列处理
当然术前谈话，不开必死，开了未必活。

l***l

谢谢各位前辈。学习了。

h****6

1.Hunt-Hess分级Ⅴ级，先行头颅MRA或CTA检查，DSA风险太大了，已明确颅内A动脉瘤的具体部位、大小、瘤颈情况，在老练的医生也得术前有影像学的动脉瘤的位置片更好啊。
2.急诊全麻下行左额颞开颅翼点入路（必须改良翼点入路 即标准大骨瓣，这样术后好管理啊）动脉瘤夹闭+血肿清除术
3.这种SAH形成血肿的必须开颅手术，我们二级医院做了十几例，效果很好，但也有不好的
当然术前谈话，不开必死，开了未必活。

r**f

楼主万幸，病人没死在台上。这是典型的动脉瘤出血，一般是大脑中的多一些。看病情是5级了，我们首先要做的就是谈话，往死里谈，死马当活马医。然后争取做CTA，明确病情。没有螺旋CT的话，只好冒死开刀，只清血肿。当然楼主书中发现动脉瘤，而且是巨大的，一期夹闭也很好，担风险巨大。术后很快呼吸停了，估计夹闭不全又再次出血，或者误夹导致大面积梗塞。呼吸停了就没有任何办法了，和病人谈话吧。

s****3

真是艺高人胆大啊!

z****9

佩服！！！

y****0

同意5楼意见。

个人补充，该病人已行动脉瘤夹闭，术前蛛网膜下腔出血多，术后交通性脑积水发生率高，术后及时腰穿放脑脊液。

k****n

既然发现并夹闭了动脉瘤(其实不必切除),就应该标准大骨瓣减压,吧并腰大池引流,否则肯定双瞳孔散大

h****a

个人意见尽早应手术，当然术前风险估计很重要，这种病人不手术肯定死，手术后看造化
患者已经脑疝了，应尽早接触压迫。这样的病人要是查这个查那个，估计手术台可能都下不来。