【讨论】高血压性脑出血是否使用止血药物

m****z

近来在某些文献上看到高血压性脑出血可在6 h内予以立止血等止血治疗，我在基层医院很缺乏这方面的经验，故想请专家介绍或讨论一下这方面的经验，用什么止血药好，在什么时间用最好？有适应证和禁忌证吗？目前有没有关于此方面的多中心大样本试验的资料？

谢谢！

江苏省：齐医生

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高血压性脑出血可在6 h内予以立止血等止血治疗。这个理论基础是高血压脑出血绝大部分都在6小时内自行停止，而我们在临床中遇到的脑出血病人的出血是一种瀑布式的，然后能过自身的压迫止血，而自身的止血机制是正常的，所以应用止血药没有意义，这在很多教科书上都提到了这个问题，如果你要用也无可厚非　的，没人会说你用错。不过要注意的是应激性溃疡的并发症，有时候大量的出血你用止血药就有它的意义了，总之不能一概而论。

m****z

关于高血压性脑出血是否使用止血药物，一直是一个有争议的问题。在探讨这个问题之前，先要明确出血的发生机制、病理过程以及出血后机体是否存在凝血功能的异常。

首先，高血压性脑出血作为高血压最严重的并发症之一，其发生机制为：长期高血压导致小动脉平滑肌发生透明质变，同时由纤维素性坏死引起的小动脉壁变薄部位可在较高的压力下膨出，形成微动脉瘤。无论是明显变薄的小动脉壁，还是微动脉瘤，动脉血压短暂极度升高时破裂是高血压性脑出血的主要原因，而不同于抗凝或溶栓治疗时发生的脑出血。

其次，高血压性脑出血的病理过程也是决定是否使用止血药的重要因素，传统的观点认为本病是瞬间事件，只在数分钟内有活动性出血，但最近的研究结果显示，脑出血是一个动态的过程，约1/3患者在发病数小时内血肿有扩大。美国一项多中心的研究对103例发病后3 h内就诊的高血压性脑出血患者进行CT扫描，并于之后的1 h、20 h重复扫描以观察颅内有无继续出血，同时分析血肿增大和临床症状加重之间有无关系。结果显示，就诊1 h后26%的患者出血量增加，20 h后该数字增加至38%，并且血肿增大和临床症状加重相关。美国**神经病及卒中研究所最近的一份报告指出，血肿增大主要发生在发病后的数小时内，其中40％在3 h内，24 h后出现者极少，但由于CT检查不能连续监测出血情况，所以无法准确判定出血发生的具体时间和方式。研究结果同时也显示，在脑出血发生前使用抗血小板聚集药物或抗凝药物是继续出血的相关因素。也就是说，接受抗栓治疗的患者，出现脑出血后，其发生继续出血的可能性比未接受抗栓治疗者要大。

因此，综合上述观点分析，对高血压性脑出血行止血治疗并无充分的理论依据。但对病前曾接受溶栓和抗凝治疗、发病24 h内就诊的患者，可以考虑使用适当的止血药物。另外，如果凝血指标异常如有出血和/或凝血时间延长者，则支持使用止血药物或者给予输血、冻干血浆治疗。

至于药物的选择，一项关于6-氨基己酸的初步研究已经以失败告终。由于立止血能够促进出血部位的血小板黏附、聚集和释放，同时促进凝血酶原激活物及凝血酶的形成，肌注后5～10 min即可起效，作用时间可持续24 h，与血肿继续增大的发生时间刚好吻合。理论上又只作用于出血部位，因此有的医生在急诊室用于脑出血患者。我国有报道称立止血与尼莫地平合用可减少血肿扩大，降低病死率。但多为几十例的小样本资料，由于研究设计的局限性而缺乏足够的说服力。至今尚无任何一种止血药被大规模多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，能否切实改善脑出血的预后尚缺乏循证医学的证据。

总之，对于高血压性脑出血的止血治疗，建议医生根据患者的具体情况，综合评价，其中有价值的因素是病前是否曾溶栓治疗、服用抗血小板聚集或抗凝药物、超早期就诊以及凝血分析的结果。如有上述因素，采用立止血治疗是有理由的，可以根据患者的具体情况、医生的临床经验灵活掌握。

m**e

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