胰源性门脉高压并发胰管上消化道出血

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患者,男,63 岁,有慢性胰腺炎史14 年,否认肝炎病史。长期间歇性上腹痛,曾痛后黑便9 次,3次因柏油样便、贫血住院。除脾脏肋缘下可及外余未找到出血原因。本次因左上腹痛痛明显,伴心慌、头晕、全身乏力急诊入院。体检:体温36.8 ℃, 脉搏8次/ min , 呼吸21 次/ min , 血压120/70 mmHg。贫血貌, 心肺无异常, 腹壁静脉无曲张,左上腹深压感不适, 无反跳痛,肝未及,脾肋缘1.0 cm , 质中等,无触痛,脾区无叩击痛。1 d 后排出柏油样便2次,约450 ml ,大便潜血试验+ 。白细胞7.6 ×10*9/L ,中性0.68 , 血小板250 ×10 /L , 血红蛋白78g/L , 肝功能正常。B 型超声示:脾肿大,胰腺光点较密,胰管扩张,胰尾占位病变能。胃十二指肠镜检查:见胃底静脉曲张,未见溃疡,特氏**无异常。故未找到出血原因。住院第23 d ,患者又感左上腹痛痛,闷胀,并向左背部放射;恶心,先呕暗红色血块约50 ml , 继而大口呕鲜血约600 ml , 在抗休克治疗的同时,再做胃十二指肠镜检查,见胃底曲张的静脉有一溃破出血点,出血已停止,特氏**见有少量鲜血溢出。遂行胰胆管造影ERCP,见胰管明显扩张,近胰尾1/3处有2处狭窄,狭窄远端的胰尾部造影剂多处集聚,证实慢性胰腺炎合并假性囊肿形成,胆道未见异常。患者拒绝选择性脾动脉造影检查。后转入外科行剖腹探查:见胰腺相对小,质地较硬,表面有散在的硬节,周围水肿,以胰尾处最为明显,胰尾部有4 个大小不等的假性囊肿形成,最大直径约3.0 cm。肝质地正常,无结节.即行胰尾及脾脏切除术。住院76 d ,痊愈出院.

    总结:胰腺炎症时,其渗出的胰液未能及时回收,胰液中的胰消化酶可逐渐消化周围胰腺组织而形成假性囊肿,同时对邻近的动脉壁亦可逐渐消化而形成假性动脉瘤。假性血管瘤在再消化或内压增高等因素的作用下,最终可溃破入假性囊肿或胰管,即引起出血。由于凝血块的阻塞或出血量大而血压下降等因素可使出血自行停止,同时造成局部压力增高冲开通道或加重了局部炎症,甚至组织坏死,又可再消化 ,再有新的脾动脉胰管或假性囊肿瘘道形成而引起再出血。这种不良循环直至局灶性纤维化或钙化形成才趋于停止。胰管受阻扩张,内压比正常胰管内的压力要高,这是维持慢性假性胰腺囊肿不能自愈的原因。由于脾静脉易受其周围的纤维化、钙化组织或假性囊肿等压迫,回流受阻,甚至血栓形成,造成脾胃区门静脉高压和脾肿大。
           胃十二指肠镜可发现胃底静脉曲张破裂,如同时见特氏**有出血,即提示该诊断。若发现胃底静脉曲张破裂出血点后而终止检查,这可能失去诊断该病的时机。B 型超声可提示慢性胰腺炎或胰尾占位征象,但缺乏特意性,发现胰尾多发小囊肿则有临床意义。ERCP不仅可以明确显示胰管扩张或狭窄的部位,又能证实假性囊肿的存在,但有诱发感染或再出血的危险,最好在术前在抗生素预防下进行较妥。选择性脾动脉造影多可发现脾动脉下缘不规则改变及假性血管瘤形成,并与假性囊肿的位置相对照,综合分析,诊断就趋于明确。