简述糖尿病诊断治疗的新进展

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糖尿病是当前世界及我国的常见病，多发病。是世界第三大疑难病，世界卫生组织公布目前全世界约有2亿人左右患糖尿病，中国现有糖尿病人2500万左右，随着经济水平上升，生活提高，发病还有所上升，预计到2010年，可能超过10，在整个世界范围内，糖尿病的危害目前也在扩大。  
近10年来，随着免疫学和分子生物学技术的迅速发展，人们对糖尿病的发病机理、病理生理及遗传特征有了更深入的了解，糖尿病的诊断和治疗也几乎改变了传统的模式。血糖鉴定和糖化血红蛋白测定、微量白蛋白尿测定，胰岛细胞抗体（ICA）及谷氨酸脱酶抗体（GAD）的测定，新型口服降糖药的问世，生物合成人胰岛素的应用，以及强化治疗、联合治疗、胰腺移植，胰岛移植的研究和开展，都成为糖尿病诊断、治疗上的新动向。
1、诊断标准

WHO推荐，凡具有典型临床症状者，应以静脉血糖（PG）水平作为糖尿病的诊断依据，以随机毛细血管（指/耳）血糖测定，可确定疑似糖尿病的患者，进一步的确诊也应采用静脉血浆葡萄糖测定，一般毛细血管（指/耳）血糖值比血浆血糖值平均高8，静脉血浆血糖值大约比全血血糖值高15。

尽管早已确立了糖耐量异常发生的危险因素，诸如糖尿病家族史，肥胖（尤其是中央性肥胖、中老年，缺乏锻炼，收入颇丰。），高血压，高血脂，绝经后等，但是，糖尿病的诊断标准仍存在争议，许多研究已经表明，诊断糖尿病时，与餐后2小时血糖值对应的空腹血糖值显得过高，即使口服75克葡萄糖耐量试验（OGTT）也是辅助手段，其重复率仅达56，近来，美国糖尿病学会（ADA）建议降低诊断血浆空腹葡萄糖（FPG）的诊断标准由7.8mmol/l改为7.0mmol/l，而餐后2小时血糖的诊断标准值不变，仍为11.1mmol/l，这个标准重复率较好，深受专家们的重视。   
2、糖尿病的分型诊断   
1979年WHO提出了原发性临床糖尿病分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型，1985年又增加3型糖尿病，但是在临床中，对糖尿病的分型诊断仍存在争议，依赖型与非依赖型的区别主要依据胰岛素β细胞功能受损的程度，临床上是否依赖胰岛素而言，并不反应其发病本质，而1、2型的区别要看病因是否由胰岛β细胞自家免疫破坏造成，1型与2型是完全不同的两类疾病，但2型非依赖型可发展成1型胰岛素依赖型，成人缓慢进展型就经历了这个过程。病人很长一段时间酷似非胰岛素依赖型，演变成体重正常，在胰岛β细胞未出现明显损害之前无须胰岛素治疗，但以后服用磺脲类药物逐渐失效，需加用胰岛素治疗，最终依赖胰岛素，还有一部分非胰岛素依赖型亦可早发，年龄可小于30岁，甚至几岁，因此随着人们对糖尿病临床异质性和胰岛素细胞功能认识的提高，1996年12月在英国WHO糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会会议上，专家的建议：
（1）取消依赖型与非依赖型的建议，保留I、II型的称谓，但在书写上改用1和2的[根据相关法规进行屏蔽]写法。 1型又分为免疫介导性与特发性两个亚组；2型又分为胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷。
（2）取消与营养不良有关的III型糖尿病的分型；
（3）糖耐量减低不作为一个分型，而作为糖尿病发展过程中的一个阶段；
（4）妊娠糖尿病的定义，在妊娠发现或发病的任何程度的葡萄糖耐量减低；目前将糖尿病分为 1、2型似乎更合适。 3、1型糖尿病病因诊断 主要是由遗传因素加上胰岛β细胞自家免疫的破坏 ?
（1）遗传基因标志
（2）免疫学指标 自身免疫反应抗体包括ICA、IAA、GAD抗体等，其中ICA是最早用于预测和诊断1型糖尿病的指标，高滴度和持续阳性的ICA预测性强；
（3）代谢指标：通过测定血中胰岛素、C肽和酮体水平及各种胰岛β细胞功能试验，（如胰岛素、C肽释放试验）典型的1型糖尿病血中胰岛素和C肽的水平极低，血酮升高，代谢指标可作为1型糖尿病的辅助指标，有助于判断疾病的预后，并指导治疗。
4、2型糖尿病病因诊断 2型糖尿病是由遗传因素（与糖代谢及胰岛素分泌和作用各环节有关的一些基因）加上环境因素（肥胖、营养过剩、活动减少）所致，2型有很强的异质性，即多样性和非均一性，目前已知有4种单基因发生突变可引起2型糖尿病，即胰岛素、胰岛素受体、葡萄糖激酶、腺苷脱苷酶基因，还有线粒体基因突变糖尿病，2型属多基因多因素遗传病，其主要生理病理改变为胰岛素抵抗，继发引发高胰岛素血症，这一类糖尿病异常与高血压、冠心病、高脂血症、肥胖等并存，称为X综合症，又称胰岛素抵抗综合症，成人多代谢病综合症。
5、糖化血红蛋白的测定 该反应作为长期血糖控制的指标，血糖是即时的，而红细胞的寿命是120天，血红蛋白与葡萄糖缓解持续且不可逆的进行酶促蛋白糖化反应的产物，可以反应测定前4—8周病人平均血糖的水平，虽然GHb是非常敏感和有用的糖尿病控制指标，但在糖尿病的诊断上不如OGTT更敏感，但也有人用做轻症糖尿病的诊断，特别是2型及老年糖尿病早期发现的一种较好的方法。
6、微量白蛋白的测定 目前反应肾损伤的指标繁多，如测尿、血白蛋白，IgG、β—微球蛋白，尿转铁蛋白，尿N—乙酰—β—D氨基葡萄糖甙酶（NAG）等，但哪一项都比不上尿微量蛋白的测定。
近来认为，尿微量蛋白测定是早期诊断糖尿病肾病最敏感的指标，它不仅能预测肾病的发展，而且与增生性视网膜病变及大血管疾病也有密切关系，尿微量蛋白反映了广泛的血管损伤，无论1型及2型糖尿病病人凡有尿微量蛋白者均有全身性通透性增加，这说明血管通透性增加不仅局限于肾小球，在小动脉、大动脉的血管通透性增加，可促使动脉粥样硬化的发生，当然，基因遗传因素在此也起了重要的作用，因此早期发现白尿蛋白的增加，即微量白蛋白对疾病的早期诊断，早期治疗和改善预后极为重要，故世界卫生组织，建议凡病程大于五年的1型糖尿病患者及所有的2型糖尿病患者均应每年测定一次尿蛋白的排泄率。最近一次的国际糖尿病肾病会议规定，将UAER>20g/min或>3mg/24h，且UAER≤200ug/min或≤300mg/24h，为微量蛋白尿，而UAER≤20ug/min，为正常白蛋白尿，UARE>20ug/min，为临床蛋白尿，测定UAER可留24H尿，过夜尿或晨尿，以选取24H尿标本为宜，尿白蛋白测定的方法有放射免疫、酶联免疫及比浊法，近来国外已生产出一种能测定尿微量蛋白的酶联免疫试纸条，可用于患者自我检查，但价格昂贵。 ?  
7、糖尿病的自我检测 无论糖尿病回顾性分析，还是前瞻性研究均证实糖尿病控制的好坏与其并发症的发生和严重程度明显相关，美国和加拿大DCCT研究证明，1型糖尿病患者经胰岛素强化治疗，严格控制血糖后，其视网膜病变、肾病和神经病变发生率低，发展延缓，为使糖尿病治疗达标，病人学会自我监测非常必要。
糖尿病的自我检测的意义在于获取血糖及有关的代谢信息，作为调整药物、饮食和活动量的依据，通过糖尿病的自我检测也可以取得全面教育的效果，从而提高病人的生活质量。
（1）、血糖的自我检测 就代谢控制来讲，血糖检测为首选，病人可直接利用血糖测定仪读出血糖值，用来评估治疗效果，调整治疗方案，自测血糖的时间和次数视病情而定，血糖控制稳定者每周测一至二天，使用胰岛素者一定要经常测，口服降糖药者也需要经常测，以防低血糖的发生，此外，在血糖测定的同时，最好两个月测一次HbAC；  
（2）、尿糖检测，对肾糖阈正常者，尿糖测定仍是一种简便灵敏的方法，一般的治疗目标要保持尿糖阳性，然而，老年人肾糖阈升高，妊娠时肾糖阈降低，这时检测尿糖用处不大；
（3）、尿酮体的检测 主要用于2型糖尿病，尤其是持续高血糖者（血糖>240mg/dl），目前市场上已有尿酮试纸{MOD}。
（4）血压、血脂监测 正常血压、血脂者每年至少检测一次，高血压者应密切检测血压，每周至少一次；
（5）、体重检测 每日一次，肥胖的糖尿病患者更应用计划的减轻体重
8、口服降糖药应用的调整 
（1）、口服降糖药的品种繁多，磺脲类降糖药（SU），第一代磺脲类始于50年代中期，主要是甲磺丁脲和和氯磺丙脲，后者易造成肝损害和严重低血糖，早被淘汰。D860作用缓和，目前临床上仍用，第二代磺脲类于60年代末始于临床，包括优降糖、克糖利、美吡达、糖适平和达美康，第二代磺脲类的共同特点为：每种药物冠以格列两个字，其作用比D860强10到数百倍，使用剂量小，副作用小，失效率低，其中优降糖的降糖作用最强，老年患者使用时应警惕低血糖反应，第二代磺脲类除降糖作用外，还有降低血小板粘附作用，使低密度脂蛋白下降，对预防糖尿病血管并发症可能有一定作用，其中糖适平很少从肾排泄，肾功能不全者也能使用，但GFR<30ml/min者，也应避免使用糖适平。
（2）重新启用的双胍类降糖药（BG）
降糖灵和降糖片，自50年代用于2型糖尿病的治疗后，因其存在明显的副作用，限制了它的应用与开发。  
由于二甲双胍能明显降低餐后高血糖，又能增加低亲和力胰岛素受体的数目，副作用公为苯乙双胍的1/50，所以一些国家仍在研制和使用，又由于长期服用二甲双胍不会增加体重，所以是2型糖尿病超重病人的首选药，副作用为肝肾功能不全的患者应慎用。
（4）新一类口服降糖药的问世
α-葡萄糖苷酶抑制剂是通过竞争抑制α-葡萄糖苷酶，延迟小肠中淀粉糊精和葡萄糖的吸收，主要降低餐后高血糖和高胰岛素血症，目前用于临床的制剂有拜糖平，常用量为50-100mg，每日三次，随每餐第一口饭咀服效果更佳，大剂量会出现肠胀气和腹泻，减量后可缓解。  
上述三类降糖药中，磺脲类系降糖药，有时可引起严重低血糖，而二甲双胍和拜糖平为抗高血糖药，可缓解高血糖，一般不引起低血糖症，目前主张，应根据患者病情的轻重，合理选择用药，做到个体化。凡早期轻症，身体肥胖，以胰岛素抵抗为主者可选用二甲双胍或拜糖平，以增进葡萄糖的利用和减少吸入，对病情中度，胰岛素分泌有一定障碍时，可选用磺脲类或磺脲类加二甲双胍的联合治疗，重症患者，胰岛素分泌明显不足，口服降糖药无效时，需采用胰岛素联合治疗。
9、Insulin应用动态   
自1921年，Banting和Bast发现了胰岛素并用来治疗糖尿病已有75年的历史，胰岛素在糖尿病中的治疗是其它任何药物所不可比拟的，药用胰岛素研究的进展主要有以下几个方面：①纯度不断地提高，免疫原性不断地降低。②由短效发展成中长效制剂；③以动物（猪中）胰脏提取发展到生物合成胰岛素；④给药方法的改进，胰岛素泵的问世，胰岛素笔的使用；⑤生物合成改良的人胰岛素"类似物"成功。 尽管如此，药用胰岛素与人体内生胰岛素的生理作用仍存在差别，需深研究。
10、1型糖尿病一旦确诊，意识着需终生胰岛素替代治疗，而且推荐采用严密测鉴的强化治疗，美国糖尿病学会，糖尿病控制与合并症试验研究组，1993年发表了轰动全球的文章，（即DCCT）这是由美国和加拿大29个医学中心对1441例1型病人的前瞻性研究花费近10年时间，耗资一亿美元。其研究结果表明，通过胰岛素的强化治疗（一日三次或四次注射）使血糖长期维持在正常水平，能使胰岛素依赖型的病人视网膜病变、肾病变和神经病变减少大约50左右，并延缓其发展。 以往的治疗，只有清除高血糖和防止酮症，维持正常的发育和标准的体重，防止严重低血糖的发生，目前看来已不实用，专家们一致建议，严格控制血糖，采用强化胰岛素治疗，糖尿病患者只要能完满的控制代谢，大多的病人可正常工作。并享受和正常人同样的寿命。 11、2型糖尿病的胰岛素治疗   
自DCCT报告发表后，进几年对2型糖尿病胰岛素的应用比以前积极多了且对使用胰岛素的指征有了新的认识，对2型糖尿病无论是胰岛β细胞功能减退还是胰岛素抵抗饮食、运动和足量的降糖药未能将空腹血糖降到7.8mmol/l，时间超过8—12周，就有使用胰岛素的指征。其原则是：①非肥胖病人一般β细胞功能不足，对胰岛素较敏感，需要恢复些体重（瘦人）应积极使用胰岛素，只要（胰岛素）黄尿类疗效差，就可改用胰岛素治疗，不必再试二甲双呱和拜糖平②肥胖病人应强调减肥，可选试用双呱类和拜糖平，如空腹血糖仍大于7.8mmol/l，实施联合疗法。
联合疗法：2型糖尿病开始胰岛素治疗前应首选联合疗法，即在足量口服降糖药（优降糖15mg/d，二甲双胍1.5g/d）的基础上，睡前注射一次中效胰岛素，能使大多数病人的空腹血糖迅速达到严格控制的水平，又不致发生严重低血糖，当空腹血糖控制好，多数病人白天对口服降糖药的反应可改善，使一天的血糖达到满意控制。部分病人还可减少口服药用量，以不出现餐后高血糖（>日10mmol/l）为准.研究发现联合疗法能使血浆游离胰岛素曲线降至最低避免高胰岛素血症的危害体重增加较少联合疗法的优点是每日仅注射一次胰岛素病人容易接受当联合疗法不能满意控制血糖时则宣告失败急需改用常规的胰岛素治疗. 12、胰岛移植和胰腺移植   
13、中医中药
中医药在治疗糖尿病上已经显示出巨大的优势，表现在降低血糖血脂、改善血流状态、提高免疫、抗衰老等多途径、多方面、多环节上，其毒副作用小，且疗效稳定；而西药降糖作用快，为糖尿病患者应激状态下之首选，中西医结合治疗糖尿病可以优势互补，疗效更佳。中药治疗糖尿病的研究已经广泛深入，但其水平不应单单停留在增加胰岛素的分泌上，应加强多途径的研究，如从减少葡萄糖在肠道的吸收，增加靶细胞上胰岛素受体数目，增加细胞的葡萄糖转运因子，增加糖的无氧酵解或不依赖胰岛素的代谢，减轻蛋白非酶糖化，抑制醛糖还原酶活性等方面，来认识中药的降糖机制，这将为中医药的研究开辟更加广阔的前景。   
传统的中医治疗每以肺燥胃热，肾虚立论，治疗主要采用滋阴清热，提倡从脾论治者甚为少见，我们认为，糖尿病根本动机在脾的传输功能失常，而引起水谷津液输布和利用上的不平衡及代谢紊乱状态，这就造成了尽管有超常量的钦食摄入体内，但不能为人体正常利用，表现在临床上，躯体某些部分呈现出"阴虚燥热"，水津不足或失于营养的症状，而同时又有大量的水谷精微丢失于体外，因此在治疗上重视从脾论治。主要采用养脾阴、益脾气、化脾湿，泻脾热、温脾阳等方法，同时或可与滋脾益肾相兼，或与清胃同施，或专药独伍，直培中宫，贵在使脾运得健，水谷津液的转输与利用恢复正常为目的，在此理论指导下，制定了健脾运津，益气养阴的治疗 ，以人参、苍术、茯苓、葛根等17味药物组成了津力达的配方，经对112例2型糖尿病患者临床观察，并与降糖舒对照，结果表明，患者三多一少，倦怠无力、气短赖言等症状消失或明显减轻，血糖尿糖显著降低，并可明显提高餐后胰岛素水平，治疗期间患者的血尿便及肝肾功能均无异常变化，未发现不良反应，表明津力达治疗糖尿病有仅疗效好，而且安全无毒。中医的优势，可供选择的方法。
14、基因与生物工程治疗-一个全新的治疗领域。

15、结束语 由于糖尿病的病因尚示阐明，所以目前对糖尿病的诊断和治疗还不能达到如人们所期望的准确诊断和彻底根治，相信随着科学的不断进步，人类对糖尿病的认识会逐渐深入，征服糖尿病的臆想终会实现。

等****师

真希望奇迹会出现，我就是糖尿病，我也是这个可的医生．

g****y

文中没有提到胰岛素增敏剂(如罗格列酮)
有一些病人的胰岛素分泌量高出正常人很多，但是血糖还是很高
说明有胰岛素抵抗，这时就需要用胰岛素增敏剂，用其他的药从长远来看对病人反而不利

y****6

同意goldensky 的观点

春*曲

很同意goldensky的意见.现在的这个观点是很热门的,但是好象效果不怎么样.