【讨论】头痛6日,反复抽搐、发热、四肢瘫痪3日，皮肤紫癜2日(公布答案)

清*怡

.      
        患者，女，25岁，因“头痛6日,反复抽搐、发热、四肢瘫痪3日，皮肤紫癜2日”入院。6日前病人无明显诱因出现持续性头痛，无发热、鼻塞，去当地医院行脑电图检查未见异常，按“上呼吸道感染”治疗。3日前病人突然出现抽搐并反复发作，四肢瘫痪，续而意识丧失伴高热，体温达40度。2日前皮肤出现散在紫癜。在外院检查：血红蛋白73G/L。红细胞2、7*10~12/L，白细胞18*10~9/L，血小板46*10~9/L。给予输血、抗生素、糖皮质激素治疗无效。

体格检查   
       体温39。5`C，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压120/75MMHG。浅昏迷，烦躁，皮肤散在新旧不一的出血斑点。浅表淋巴结不肿大。结膜苍白，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，右鼻唇沟浅。颈有抵抗感。双肺呼吸音清。心律120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。四肢瘫痪、肌力无法测出。未引出病理反射。眼底检查：视神经盘边缘清，视网膜多处斑片状出血及渗出。

实验室检查：
        血红蛋白56G/L，红细胞1、68*10~12/L，白细胞20、1*10~9/L，血小板19*10~9/L。网织红细胞0、10。骨髓检查：增生活跃，晚幼红细胞明显增多，全片见巨核细胞47个，血小板少见。尿常规：蛋白（++）、红细胞（++）。血BUN9、4MMOL/L，肌酐156UMOL/L。血清总胆红素58UMOL/L，间接胆红素42UMOL/L。颅脑CT未见异常。腰椎穿刺CSF检查：压力2IOMMH2O，脑脊液清亮，蛋白0、55G/L。

     病人入院后仍反复发生抽搐，给予安定60MG持续滴注，甲泼尼龙240MG/D，同时应用抗生素、甘露醇、输血等治疗，病人仍高热、昏迷，皮肤紫癜增多。


讨论：

1、该病的诊断、诊断依据

2、进一步检查

3、鉴别诊断及依据

4、治疗

请将讨论结果加密，于一周后公布答案！！！

[ 本帖最后由 清菱怡 于 2006-6-21 22:28 编辑 ]

求*

流行性脑脊髓膜炎？
类白血病反应？
依据
头痛6日,反复抽搐、发热、四肢瘫痪3日，皮肤紫癜2日
有神经损害体征
考虑发热代查，高度怀疑中枢神经系统感染？ 中枢神经系统感染的疾病中，流脑是出现淤斑最多的。

在外院检查：血红蛋白73G/L。红细胞2、7*10~12/L，白细胞18*10~9/L，血小板46*10~9/L

血红蛋白56G/L，红细胞1、68*10~12/L，白细胞20、1*10~9/L，血小板19*10~9/L。网织红细胞0、10。骨髓检查：增生活跃，晚幼红细胞明显增多，全片见巨核细胞47个，血小板少见。

还是不考虑原发性血液病
不能解释的是
尿常规：蛋白（++）、红细胞（++）。
待我回去翻翻书吧。。。。
血压正常，就是有血尿蛋白鸟，还不是急性肾炎综合症的表现，考虑暴发性流脑，败血症引起的，继发肾脏损害。。
需要进行纤溶，凝血相关试验，明确有无DIC，进行病原学相关检查。

不管怎么样，这么严重的感染，三代头包先上一组就是拉，也不违反常规，小剂量短效激素应用。

注意检测尿量，血气分析，注意电解质复查
血栓性血小板减少性紫癜     也很象，不过我思路混乱。
自己分析原因，下次我要这么分析病按
1。列出所有阳性材料
2。归结出每种阳性材料可能形成的原因。
3。在此基础上，归结出一组或者几组阳性结果组（组合方式可以不同）
4。根据不同排补列出的阳性结果组，排列出有可能引起此特征性阳性组的疾病（直接受知识面和经验影响）
5。完善检查，一一排除，或者验证。
PS：按这种思路，即使符合某种疾病的诊断标准，也有可能是几个病同时存在形成的。几率很小。如果从第一直接到第四步，那工作量是巨大的，只是不会漏诊。所以，优胜的做法是，列出所有阳性材料，根据自己的知识面，列出一组或者几组特征性的疾病组。推导出可能的疾病，然后快速排除，或者用金标准法直取最有可能的。如果一个都没有，重复步组3，或者从1 2穷举。。。。。如是反复，得出诊断。。。。变态
[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:36 编辑 ]

g****n

首先要考虑“血栓性血小板减少性紫癜”
依据：典型五联征
1、发热，2、溶血性贫血，3、血小板减少，4、神经系统损害，5、肾功能损害[/hide]





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[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-6-23 07:40 编辑 ]

d****8

1、女，25岁，头痛6日,反复抽搐、发热、四肢瘫痪3日，皮肤紫癜2日
2、6日前病人无明显诱因出现持续性头痛，
3、按“上呼吸道感染”治疗
4、3日前病人突然出现抽搐并反复发作，四肢瘫痪，续而意识丧失伴高热，体温达40度。
5、2日前皮肤出现散在紫癜。
6、血红蛋白73G/L。红细胞2、7*10~12/L，白细胞18*10~9/L，血小板46*10~9/L。给予输血、抗生素、糖皮质激素治疗无效。
7、体格检查   
       体温39。5`C，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压120/75MMHG。浅昏迷，烦躁，皮肤散在新旧不一的出血斑点。浅表淋巴结不肿大。结膜苍白，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，右鼻唇沟浅。颈有抵抗感。双肺呼吸音清。心律120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。四肢瘫痪、肌力无法测出。未引出病理反射。眼底检查：视神经盘边缘清，视网膜多处斑片状出血及渗出。

8、血红蛋白56G/L，红细胞1、68*10~12/L，白细胞20、1*10~9/L，血小板19*10~9/L。网织红细胞0、10。骨髓检查：增生活跃，晚幼红细胞明显增多，全片见巨核细胞47个，血小板少见。尿常规：蛋白（++）、红细胞（++）。血BUN9、4MMOL/L，肌酐156UMOL/L。血清总胆红素58UMOL/L，间接胆红素42UMOL/L。颅脑CT未见异常。腰椎穿刺CSF检查：压力2IOMMH2O，脑脊液清亮，蛋白0、55G/L。

     病人入院后仍反复发生抽搐，给予安定60MG持续滴注，甲泼尼龙240MG/D，同时应用抗生素、甘露醇、输血等治疗，病人仍高热、昏迷，皮肤紫癜增多。


讨论：

1、该病的诊断：1、白血病脑转移    2、流脑？
      诊断依据：1、病人高热，T40度。2、出血、贫血  3、头痛、抽搐、昏迷；脑膜**征
2、进一步检查：1、建议再一次腰穿了解脑脊液变化情况，和压力
                            2、骨穿报告白系增生情况如何？
                            3、DIC九项检查DIC
                            4、CT了解颅内情况
                            5、注意外周血象变化[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:36 编辑 ]

忍**奈

1.诊断:急性白血病
         依据:1  贫血
                  2发热
  
                3出血
进一步检查:1骨穿
                     2细胞化学
                    3免疫学   
鉴别诊断:1化脓性脑炎
                2原发性血小板减少性紫癜
治疗:1控制感染
         化疗[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:37 编辑 ]

n****n

初步诊断：ＴＴＰ
诊断依据：１患者２５岁，女性，２ＴＴＰ五联征，出血，溶血性贫血，神经精神症状，发热和肾损害，３血小板明显减少，网织红细胞升高．骨髓涂片巨核细胞增多
进一步检查：骨髓活检，凝血检查，血小板聚集因子和抑制因子，腹部Ｂ超
鉴别；１特发性血小板减少性紫癜，常无肾脏损害和精神神经症状，２急性白血病，ＷＢＣ多明显增多，骨髓检查可明确诊断．
治疗：１血浆置换和血浆输注２静点长春新碱，３脾切除，４抗血小板药物联合皮质激素[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:37 编辑 ]

疾***3

急性白血病没有抽搐的现象

k****i

该病人血小板减少，且有神经系统体征，TTP就是血栓性血小板减少性紫癜。现在进一步检查可以查找外周血图片的破碎红细胞





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[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-6-23 07:51 编辑 ]

k****i

输注新鲜血浆血浆[hide=1

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0

]不能输注血小板[/hide][/hide][/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:38 编辑 ]

忍**奈

原帖由 katrina_yini 于 2006-6-16 14:28 发表
**** 本内容被作者隐藏 ********* 本内容被作者隐藏 ********* 本内容被作者隐藏 *****该贴高于100分可以看

支持本帖,应诊断TTP

c****6

1、该病的诊断、诊断依据
          该病的诊断：血栓性血小板减少性紫癜

          诊断依据：
               1）发热
               2）溶血性贫血
               3）血小板减少、出血
               4）神经系统症状
               5）肾脏损害

2、进一步检查
          血象
          骨髓象
          血液生化
          尿常规及肾功能
          血狼疮细胞；抗血小板抗体（PAIgG）；出血时间


3、鉴别诊断及依据
        1）原发性血小板减少性紫癜：原发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病，是由于体内产生抗血小板抗体，使血小板破坏过多，血小板计数减少，引起紫癜。临床以齿龈出血、鼻腔出血、皮肤出血点或瘀斑、消化道出血为主要表现。但无溶血现象。而血栓性血小板减少性紫癜有发热、溶血及精神症状，严重者可出现五联征。
　　2）伊文综合征：伊文综合征虽然有血小板计数减少，临床有出血现象，并且有溶血，但无神经系统症状，在外周血中也无破碎红细胞。与血栓性血小板减少性紫癜相似之处是两者都可并发有红斑狼疮。
　　3）溶血性尿毒综合征：与血栓性血小板减少性紫癜同属于血栓性微血管病的范畴，临床表现已溶血性贫血、血小板减少、尿毒症为三大基本特征。目前认为两者的区别在于：溶血性尿毒综合征多发生在10岁以下的儿童，尤其在乳儿期，预后较好；其临床上肾脏损害症状明显。而血栓性血小板减少性紫癜多发生在年长儿及成年人，预后较差；临床以精神症状明显，肾功能衰竭者少见。
　　4）弥漫性血管内凝血：与血栓性血小板减少性紫癜在临床表现已及实验室检查方面有相似之处。两者都可有溶血性贫血、紫癜、血小板减少。但弥漫性血管内凝血的凝血功能正常，纤溶活性亢进，纤维蛋白降解产物值偏高；无严重的溶血及一过性多变神经症状。  
        
4、治疗
        血浆置换和血浆输注可使６４％～８０％病人缓解，大剂量ＰＧI２输注或静滴长春新碱可使少数病例缓解，脾切除仅使部分病人短时间症状改善，抗血小板药物联合皮质激素可作为血浆置换的辅助治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:38 编辑 ]

求*

看来我错了，55

回家苦读。。。

把重点重新转移到本行上来。

修**风

我来支持一下。
一、本病诊断：血栓性血小板减少性紫癜
二、诊断依据：1、发热伴神经系统症状：6日前病人无明显诱因出现持续性头痛，3日前突然出现抽搐并反复发作，四肢瘫痪，续而意识丧失伴高热，体温达40度。入院查体：T：39.5度。浅昏迷，烦躁，皮肤散在新旧不一的出血斑点，右鼻唇沟浅，颈有抵抗感，四肢瘫痪、肌力无法测出。2、出血：2日前皮肤出现散在紫癜，眼底检查：视神经盘边缘清，视网膜多处斑片状出血及渗出。3、血小板减少，贫血：结膜苍白，血红蛋白56G/L，红细胞1、68*10~12/L，血小板19*10~9/L。网织红细胞0、10。骨髓检查：增生活跃，晚幼红细胞明显增多，全片见巨核细胞47个，血小板少见。4、肾功能损害：尿常规：蛋白（++）、红细胞（++）。血BUN9、4MMOL/L，肌酐156UMOL/L。5、溶血表现：巩膜黄染，血清总胆红素58UMOL/L，间接胆红素42UMOL/L。（以间接胆红素升高为主）。
三、进一步检查：1、外周血涂片：可见破碎红细胞。2、凝血酶原时间、FDP。
四、鉴别诊断：1、暴发型抗磷脂综合征(CAPS)：起病急骤,表现为血小板减少、肾功能损害、神经精神系统症状并发热，查自身抗体（包括抗磷脂抗体(ACL)、狼疮抗凝物(LA)）等可为阳性。2、特发性血小板减少性紫癜：一般无精神神经系统症状。3、中枢性白血病：存在贫血、出血、感染及精神神经症状，但骨髓检查可发现原始和幼稚细胞，巨核细胞减少。
五、治疗：1、大剂量糖皮质激素，如甲基强的松龙、氢化考地松等，静滴一周后逐渐减量。2、 试用抗血小板聚集药物，如右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等。3、如有条件尽早进行血浆置换疗法。[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:39 编辑 ]

格**开

病例特点：  
1、患者，女，25岁
2、贫血表现：血红蛋白73G/L，红细胞2、7*10~12/L
3、感染表现：高热，体温达40度
4、出血表现：皮肤紫癜，视网膜多处斑片状出血及渗出。
5、中枢神经系统受累：反复抽搐，四肢瘫痪，持续性头痛，右鼻唇沟浅，颈有抵抗感
6、骨髓检查：增生活跃，晚幼红细胞明显增多，全片见巨核细胞47个，血小板少见
7、尿常规：蛋白（++）、红细胞（++）。血BUN9、4MMOL/L，肌酐156UMOL/L
8、血清总胆红素58UMOL/L，间接胆红素42UMOL/L
9、颅脑CT未见异常。腰椎穿刺CSF检查：压力2IOMMH2O，脑脊液清亮，蛋白0、55G/L。
初步印象：
中枢神经系统白血病
依据：见上
进一步检查：细胞化学、染色体及基因检查、血生化
鉴别：
1、骨髓增生异常综合征：骨髓造血功能降低，原始细胞小于30%
2、急性粒细胞缺乏症恢复期：多有明确的病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常，短期可恢复正常
3、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性
4、**：血象中出现异常淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。
治疗：
1、降低颅内压、保护脑组织细胞、减少机体应激反应
2、紧急处理同白细胞血症：血细胞分离机清除过多的白细胞
3、积极治疗尿酸性肾病：透析
4、防止水、电、酸碱平衡失调
5、防止感染
6、化疗
7、支持、对症：加强营养、输血
不是搞血液专科的，翻了半天书，找不到一个确切的诊断，随便蒙一个吧，重在参与，活活。[/hide]




谢谢您的参与，低分会员，认真分析，有一定道理，加分鼓励！

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-6-23 07:50 编辑 ]

l****y

病例特点不再复述。
本例外周血白细胞高，血小板和血红素低，高度怀疑是白血病，应该再做一次骨穿。应该与血小板减少性紫癜合并感染鉴别。问题在于神经系统的症状无法解释，脑脊液压力高了，是交通性还是非交通性的？从症状看来占位性病变可能性大，但是ct并没有提示可疑病灶。楼主所在医院的ct检查可靠吗？[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:39 编辑 ]

s****8

1、诊断:  钩体病   多脏器功能不全综合征   诊断依据:  女性26岁,头痛6日,反复抽搐、发热、四肢瘫痪3日，皮肤紫癜2日入院. 在外院检查：血红蛋白73G/L。红细胞2、7*10~12/L，白细胞18*10~9/L，血小板46*10~9/L。给予输血、抗生素、糖皮质激素治疗无效。体格检查:  体温39。5`C，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压120/75MMHG。浅昏迷，烦躁，皮肤散在新旧不一的出血斑点。浅表淋巴结不肿大。结膜苍白，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，右鼻唇沟浅。颈有抵抗感。双肺呼吸音清。心律120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。四肢瘫痪、肌力无法测出。未引出病理反射。眼底检查：视神经盘边缘清，视网膜多处斑片状出血及渗出.  实验室检查: 血红蛋白56G/L，红细胞1、68*10~12/L，白细胞20、1*10~9/L，血小板19*10~9/L。网织红细胞0、10。骨髓检查：增生活跃，晚幼红细胞明显增多，全片见巨核细胞47个，血小板少见。尿常规：蛋白（++）、红细胞（++）。血BUN9、4MMOL/L，肌酐156UMOL/L。血清总胆红素58UMOL/L，间接胆红素42UMOL/L。颅脑CT未见异常。腰椎穿刺CSF检查：压力2IOMMH2O，脑脊液清亮，蛋白0、55G/L。不支持点:无典型的三痛三红征,无淋巴结肿大.
2、进一步检查:从血液或脑脊液或尿液分离到钩端螺旋体,或血清抗钩端螺旋体抗体检查.
3、鉴别诊断及依据    流行性脑膜炎:发热头痛意识障碍皮疹支持,脑脊液不支持.
                                    流行性出血热:无低血压休克及尿量改变不支持.
                                    血小板减少性紫癜:CNS症状不是颅内出血,伴发热不支持.
                                    败血症:有感染中毒及多脏器功能不全症状,但病因末明.血培养可能对
                                                  明确病原有帮助.
4、治疗.  病原体的治疗:青霉素静滴.继续脱水降颅压,镇静止痉.循环支持及保护肝肾功能等.[/hide][hide=100Sample Text[/hide]

谢谢您的参与，低分会员，分析有一定道理，加分鼓励！

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-6-23 07:37 编辑 ]

忍**奈

诊断:TTP
      依据:贫血,血小板减少,NS(阵发性发作),发热和肾损害.
进一步检查血涂可见破碎红细胞及有核红细胞(这一点对此病诊断最重 要)
鉴别诊断:急性白血病
      依据阵发性NS发作不支持.
治疗:血浆置换
       没条件的输血浆(疗效不及前者)[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:40 编辑 ]

忍**奈

还有网织红细胞0.1及骨穿结果不支持白血病

0****0

诊断：血栓性血小板减少性紫癜
依据：1.溶血性黄疸：查总胆红素58.间胆42以间胆为主，巩膜黄染。2.血小板减少性紫癜，血小板逐渐减少到19.皮肤紫癜增多。3.出血顷向：皮肤散在新旧不一的出血斑点。4.脑部损害：有头痛，抽搐，意识障碍。5.肾脏损害：尿蛋白3+，红细胞2+，尿素氮9.4。5.发热最高温度达40℃
鉴别 诊断：1.溶 血性贫血并血小板减少; 不能解释脑部症状。2.脑膜脑炎;有脑部损害症状，但没有血液方面的症状
进一步检查：抗 人球蛋白试验，外周血红细胞碎片，血生化与血气分析。
治疗：急性发作的死亡率较高，血浆置换，大量**治疗可能有效。还有对症及支持 治疗[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:40 编辑 ]

y****g

1、该病的诊断、诊断依据:
        1）诊断：血栓性血小板减少性紫癜
        2）依据：  
            （一）微血管性溶血性贫血 1.贫血， 2.微血管病性溶血： (1)黄疸，偶可见血红蛋白尿。 (2)血片中可见红细胞碎片。 (3)网织红细胞计数升高。 (4)骨髓代偿性增生，以红系为主，粒／红比值下降。 (5)血胆红素升高，以间接胆红素为主。。（二）血小板减少性紫癜与出血倾向 (1)紫癜。 (2)血小板计数下降。 (3)骨髓中巨核细胞数增多。 （三）神经精神异常：头痛、抽搐等。 （四）肾脏损害：实验室检查结果异常，尿蛋白阳性，尿中出现红细胞，血尿素氮、肌酐升高。 （五）发热。

2、进一步检查：
    抗核抗体及狼疮细胞（LEC）、凝血检查、皮肤、肌肉、牙龈和骨髓活检等

3、鉴别诊断及依据：
     (1)再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。
    (2)急性白血病：需与白细胞不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。
    (3)过敏性紫癜：为对称性出血斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。
    (4)红斑性狼疮：早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞（LEC）可助鉴别。
   (5)Wiskortt-Aldrich综合征：除出血及血小板减少外，合并全身广泛湿疹并易于感染，血小板粘附性减低，对ADP、肾上腺素及胶原不发生凝集反应。属隐性遗传性疾病，男婴发病，多于1岁内死亡。
   (6)Evans综合征：特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血，Coomb´s试验阳性，病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有效。


4、治疗：1.消除病因和诱因。 2.糖皮质激素治疗。 3.输注血浆或血浆置换。 4.使用抗血小板药物。 5.脾切除。 6.对症支持疗法。

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[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:40 编辑 ]

随**扬

1、该病的诊断：流行性脑脊髓膜炎、败血症、弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜症、白血病？
　　诊断依据：（1）青年女性，25岁。（2）6日前出现持续性头痛，无发热、鼻塞，3日前突然出现抽搐并反复发作，四肢瘫痪，续而意识丧失伴高热，体温达40度。2日前皮肤出现散在紫癜。（3）体温39。5`C，血压120/75MMHG。浅昏迷，烦躁，皮肤散在新旧不一的出血斑点。浅表淋巴结不肿大。结膜苍白，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，右鼻唇沟浅。颈有抵抗感。双肺呼吸音清。心律120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。四肢瘫痪、肌力无法测出。未引出病理反射。眼底检查：视神经盘边缘清，视网膜多处斑片状出血及渗出。（4）血红蛋白56G/L，红细胞1、68*10~12/L，白细胞20、1*10~9/L，血小板19*10~9/L。网织红细胞0、10。骨髓检查：增生活跃，晚幼红细胞明显增多，全片见巨核细胞47个，血小板少见。尿常规：蛋白（++）、红细胞（++）。血BUN9、4MMOL/L，肌酐156UMOL/L。血清总胆红素58UMOL/L，间接胆红素42UMOL/L。颅脑CT未见异常。腰椎穿刺CSF检查：压力2IOMMH2O，脑脊液清亮，蛋白0、55G/L。
　　2、进一步检查：三大常规、电解质、出凝血时间测定、DIC九项检查、细菌学检查、血清学检查、骨髓检查、脑脊液检查、胸片、头颅CT检查。
　　3、鉴别诊断及依据：（1）流行性乙型脑炎：夏秋季流行，发病多集中于7、8、9月，无皮疹。脑脊液外观清，白细胞多在50~500×106/L，很少超过1000×106/L。初期（2-5天）中性多核细胞占多数，以后淋巴细胞占多数；糖及氯化物正常或稍增加。
　　（2）病毒性脑膜炎：多种病毒可引起脑膜炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查，外观正常，白细胞数多在1000×106/L以内，一般在50-100×106/L或200×106/L之间，淋巴细胞达90-100%。糖及氯化物正常。蛋白稍增加。涂片及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。
　　（3）结核性脑膜炎：患者起病前身体健康欠佳，可能发现肺部结核病灶，结核菌素试验阳性，脑脊液含糖量及氯化物降低，蛋白含量高，放置后可有薄膜形成，有时涂片抗酸染色，可检出结核菌。
　　（4）化脓性脑膜炎：患者身体其他部分可同时存在化脓病灶或出血点。脑脊液混浊或脓性，白细胞数多在2×109/L以上，有大量脓细胞，涂片或细菌培养检查可发现致病菌。
　　（5）继发性脑膜炎：严重感染如伤寒、大叶性肺炎、其他细菌所致的败血症等有显著毒血症时，可产生神经系统症状及脑膜**征，脑脊液除压力增高外，一般无其他变化。
　　（6）流行性出血热：有鼠类直接和间接接触史，起病急、发热、头痛、眼眶痛、腰痛、口渴、呕吐、酒醉貌，球结膜水肿、充血、出血，软腭、腋下有出血点，肋椎角有叩击痛。血象白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板数下降。尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等。
　　（7）血小板减少性紫癜：多为10岁以下儿童，病前多有病毒感染史，主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。
　　4、治疗：（1）一般治疗：卧床休息，保持病室安静、空气流通。给予流质饮食，鼻饲，并予适量输入液体，使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成。经常变换**以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。（2）病原治疗。（3）抗休克治疗。（4）抗凝治疗。（5）对症治疗：高热时可用酒精擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。
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[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:40 编辑 ]

6****2

血栓性血小板减少性紫癜

1、该病的诊断、诊断依据
诊断:血栓性血小板减少性紫癜
诊断依据:体温39。5`C，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压120/75MMHG。浅昏迷，烦躁，皮肤散在新旧不一的出血斑点。浅表淋巴结不肿大。结膜苍白，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，右鼻唇沟浅。颈有抵抗感。双肺呼吸音清。心律120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。四肢瘫痪、肌力无法测出。未引出病理反射。眼底检查：视神经盘边缘清，视网膜多处斑片状出血及渗出。

实验室检查：
        血红蛋白56G/L，红细胞1、68*10~12/L，白细胞20、1*10~9/L，血小板19*10~9/L。网织红细胞0、10。骨髓检查：增生活跃，晚幼红细胞明显增多，全片见巨核细胞47个，血小板少见。尿常规：蛋白（++）、红细胞（++）。血BUN9、4MMOL/L，肌酐156UMOL/L。血清总胆红素58UMOL/L，间接胆红素42UMOL/L。颅脑CT未见异常。腰椎穿刺CSF检查：压力2IOMMH2O，脑脊液清亮，蛋白0、55G/L。


2、进一步检查
测定患者ｖＷＦ－ＣＰ水平、检测ｖＷＦ－ＣＰ基因?ＡＤＡＭＴＳｌ３?突变以及测定患者血浆中ｖＷＦ－ＣＰ的自身抗体有助于判断血栓性微血管病的分型.

3、鉴别诊断及依据
典型临床表现为三联征（血小板减少，微血管病性溶血性贫血，神经精神系统异常）或五联征（三联征加上发热与肾功能损害）,除有五联征外，还合并有肝损害、心肌损害，实属罕见。
与病毒性脑炎,白血病,再生障碍性贫血相鉴别.



4、治疗
血浆置换,还可辅以免疫抑制剂治疗，或可考虑脾切除。











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[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-6-22 22:40 编辑 ]

清*怡

公布答案:


       患者入院后行血片镜检：异性破碎的红细胞占0、20，有核红细胞占有核细胞0、80，见有巨大血小板。凝血酶原时间正常，3P试验（-），D-二聚体（-）， Coombs试验（-），出血热特异性抗体（-），PCR未检出EHF病毒,  抗核抗体（-），抗dsDNA抗体（-），抗Sm抗体（-）。



最后诊断


血栓性血小板减少性紫癜（TTP）


TTP具有以下特点：

1、微血管病性溶血性贫血:  病人可有黄疸、贫血，周围血涂片见有大量异性、破碎的红细胞，并出现有核红细胞。
2、血小板减少性紫癜:  血小板常明显减少，血片可见巨大血小板。
3、神经系统症状:  可表现为意识障碍、肢体瘫痪、抽搐、失明等，而且可以变换不定。
4、持续发热；
5、肾脏损害:  表现为蛋白尿、血尿和血尿素氮增高。

      本病的诊断主要靠临床表现及实验室检查，表现典型者，在排除SLE、Evans综合征、EHF、DIC后，诊断即可确定。病理检查对诊断有帮助，但并非确诊的手段，病理的主要表现为毛细血管和小动脉内广泛的透明血栓，可伴局灶性坏死和出血。一般无炎性细胞浸润。本病尸检发现，微血栓多见于大脑皮质、心肾等重要脏器，亦可见于皮肤、牙龈、肌肉处。

       该例病人有四肢瘫痪，先后行了两次颅脑CT均未见异常，考虑为大脑皮质广泛的微血栓形成所致。然而，应注意TTP与DIC的鉴别。（TTP主要是血小板减少，很少有其他凝血因子的减少，即使是有，也仅是轻度的减少。而DIC一般均有明显的凝血因子消耗性凝血障碍和纤维蛋白溶解功能亢进的表现。）


治疗：
       目前无特效治疗。
       可在使用糖皮质激素治疗及支持治疗的基础上，加用抗血小板聚集药物和有关的血液制品，可选用706**500ML、藻酸双酯钠0、2G，静滴，QD。酌情输新鲜血，并可用大剂量丙种免疫球蛋白，每日20G静滴，连用5日。对于难治病例可考虑试用免疫抑制剂、血浆置换和脾切除。

[ 本帖最后由 清菱怡 于 2006-6-21 22:34 编辑 ]

y****g

谢谢提供。。学习了

南**狼

不看最后的结果，这个病人我根本无从下手。谢谢了！

福***生

不错的病例,学习了.

q**i

学习了。从未遇到过

p*g

受益匪浅了,这种病历的确没有碰到过,下次会有经验了,谢谢楼主...