胸外伤患者插入双腔管改变**后出现气道压升高一例

阎**人

我从无意中从某处得到的一个病例,觉得其中的处理手法是值得大家学习的,现在贴出来供大家讨论!

男，68岁，
主诉：胸外伤伴胸痛3天，气紧1天入院
诊断：胸外伤,左侧肋骨骨折,右侧血气胸
拟急诊行：剖胸探查术
PE：T、 P 、BP基本正常，SPO2维持在80%左右（由氧气袋+面罩给氧）
检查：X线：左第6-8肋骨骨折，右侧液气胸
CT：左肾挫伤，右侧液气胸和肺不张
血常规示血红蛋白进行性减少，白细胞升高.
  4月28日  4月29日  4月30日
RBC (*1012)  3.76  3.44  2.94
Hb ( g/L )  117  106  91
PLT ( *109)  129  173  160
WBC ( *109)  14.60  16.08  15.01
NE ( %)  89.0  93.0  85.2

15：10分，患者由ICU推床入手术室，持坐卧位，神智清晰，由氧气袋+面罩给氧，SPO2维持在80%左右，即行心电监护，面罩给氧（10L/min），同时将患者移至手术床上，使其平卧。此时视其胸廓起伏动度不大，而SPO2有所改善，并一度达到100%。遂予以**0.15mg，***5mg ，异丙酚150 mg，司可林80 mg，于明视下插入左侧双腔管。随后又给予仙林6 mg。听诊左侧呼吸音清晰伴弱的痰鸣音，右侧听诊不清晰。此时：心律103次/分，SPO2100%，血压109/48mmHg。
15：50分，外科医师置患者于左侧卧位，此时SPO2有所下降（91%），气道压升高（36cmH2O左右），疑分泌物过多，听诊左侧疑似哮鸣音，予吸痰，同时予氨茶碱0.25g静滴，地米10 mg静推。
问题：1、气道阻力高，呼末二氧化碳升高，SPO2下降（91%）的原因?此时的处理的方案?
16：00，二线到现场，了解情况后认为应加深麻醉并激素治疗,鉴于先前用药而给予氢可0.1g静滴，**30mg静推，同时予以**0.15mg，***1.5mg，仙林2 mg，手控呼吸并积极吸痰。此时心律116次/分，SPO291%，血压93/46mmHg,ETCO2为:51 mmHg,气道压43cmH2O,即决定将患者重新置为平卧位,同时将双腔管退至主支气管以改善通气, 5分钟后因以上处理未能使患者的状况得到改善,电话请呼吸科急会诊和三线到现场,于是决定将双腔管换成单腔管以利于吸痰和纤支镜观察.手控呼吸使SPO2>90%,拔除双腔管而置入8#单腔导管,此时喉镜不能充分暴声门而只能盲插,插管后气道压力依旧很大,不能有效通气,随即拔除导管面罩给氧,此时心律102次/分，SPO290%，血压105/56mmHg,ETCO2为:40 mmHg,待SPO2在90%以上后再次气管插管,视喉头水肿严重,插入导管后,ETCO2仅显示2个波形之后(10~12mmH2O)便趋于直线,此时胸廓未见明显动度而腹部鼓胀明显, SPO2急剧下降至70%， SPO2继续下降并一度低于35%,此时心律113次/分，血压119/66mmHg,ETCO2测不出.
问题2: 血氧饱和度急剧下降的原因,紧急处理方案?
由于不能有效通气, ETCO2测不出，SPO2急剧下降至70%,迅速拔除气管导管面罩通气并手控呼吸, SPO2继续下降并一度低于35%,（心律113次/分，血压119/66mmHg）,.此时静推肾上腺素0.1mg,2分钟后重复给药一次, SPO2有所回升.
17:10左右三线赶到现场,此时SPO2>70%,手控呼吸,同时予以异丙肾上腺素0.1mg静推,甲强龙40mg+100毫升平衡液静滴,待SPO2>90%后插入7#单腔气管导管,同时给予高频通气(60次/分),又静推异丙肾上腺素0.1mg,继而以异丙肾上腺素0.25mg气管内喷雾 ,.此时以纤支镜检查气管视其肿胀明显,分次给予肾上腺素0.1mg/次气管内喷雾, 静推速尿20mg。患者病情有所好转,此时呼吸频率调至40次/分,外科医师行左侧胸腔穿刺抽出气泡,而行左侧胸腔闭式引流,而右侧闭式引流管胸内端为血块堵塞.
（经验和教训？）

大*

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z****1

我谈谈个人看法:问题：1、气道阻力高，呼末二氧化碳升高，SPO2下降（91%）的原因?此时的处理的方案:o.答:该病人术前左侧6-8肋骨折应该有张力性气胸,右侧血气胸伴肺不张,病史最后证明右侧闭式引流管胸内端为血块堵塞.等于没有安右侧闭式引流管.因此双肺气胸有效呼吸面积极度减少不说插双腔管就是插单腔管气道压都要极度增高.必然会导致通气\血流比值失调故气道阻力高，呼末二氧化碳升高，SPO2下降（91%）处理的方案:1.双侧行闭式引流且保证引流管通畅.2.鼓肺促进肺复张从而增加有效呼吸面积,3.充分吸引加深麻醉,适当予以扩张支气管及激素药物.:o问题2: 血氧饱和度急剧下降的原因,紧急处理方案?答:视喉头水肿严重,插入导管后,ETCO2仅显示2个波形之后(10~12mmH2O)便趋于直线,此时胸廓未见明显动度而腹部鼓胀明显, SPO2急剧下降至70%， SPO2继续下降并一度低于35%,此时心律113次/分，血压119/66mmHg,ETCO2测不出.很明显导管未在气道而在食道必然会导致血氧饱和度急剧下降.此时应立即拔出导管行面罩加压给氧并且大剂量激素治疗降低喉头水肿争取二次插管时间:o3.(经验和教训？）麻醉医生术前应充分了解病人全身情况特别是注重每一个环节 是否充分是否有效..该病列术前准备欠充分且左侧胸腔穿刺抽出气泡,右侧闭式引流管胸内端为血块堵塞.误导麻师走了

z****8

1,患者插管前脉氧100%,双肺代偿,插管左侧卧位以后脉氧下降,气道压高,可能麻醉太浅,或者分泌物堵塞或者左气胸形成.确诊后应左胸腔闭式引流,充分吸引,改善通气.:'(2,此患者盲插管入食道后应立即拔取,给氧,**10mg.纤支镜下清醒插管.不必反复盲探导致喉痉挛和水肿:L3,较凶险患者应有上级医生在场,保护自己也对患者负责.并和外科医生沟通,及时发现病情进展就不会手忙脚乱.

w****m

很能支持二楼同志的说法,总体来说,二楼基本上已经解决作者所提的两个问题.
在此,我想提出一下自己的看法,我不知道这个病例出于什么样的医院,如果不是这个麻醉医生过于自信,就只能说这个医生有点自大了点.对于这样的病人,有这么多不利于麻醉的因素.他对于这个病人的处理上,让人明显感觉到术前准备不足,对病情没有充分的认识.而对于这一切最基本的问题,它有足够的时间去做,去完善.

z****8

2004年英国麻醉学杂志上刊登一篇文章:抗胆碱能药物在双腔管气管插管方面的应用.497例回顾性研究,223例未术前给药,10%出现低氧血症.116例给 阿托品,3.5%低氧血症,158例给胃长宁,8%低氧血症.说明术前给药是非常重要.而此案例,分泌物较多是失败的重要原因.

b****0

有点凶险哦，
同志们珍重。。。
默~~~~~~~~~~