女，11岁，发热、咳嗽1周，呕吐、嗜睡2天

a****生

患者女，11岁，因发热，咳嗽1周，呕吐，嗜睡2天入院。
患者于1周前始出现发热，以中低热为主，近来偶有高热达39度多。服退热药能降正常。但反复。并出现咳嗽，咳嗽轻，无明显咳痰。
在外院治疗无好转，于2天始出现呕吐，非喷射性，较频繁，呕为胃内容物，进食少，并出现嗜睡，无抽搐，无诉头痛，无意识障碍，无肢体偏瘫。大小便正常。
T  P  R  BP  可以。嗜睡状，双瞳孔无异常，无面舌瘫。颈抵抗。扁桃体2度肿大，双肺可闻及中等量的湿啰音。心音稍低钝，HR 86bpm ，腹平软。四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。
入院前一天做心电图示：HR 55次/分。一度房室传导阻滞。心肌酶正常。电解质正常。
入院查CRP 为10mg/L ; ESR ：55mm/h。血常规：WBC 12.8*10*9/L  ，N0.85，L0.25，PLT125*10*9/L。大便，尿常规正常。
脑电图示中度异常脑电图（多慢波）。

问题：本例缘何呕吐与嗜睡？要确诊还需哪些辅助检查？现已诊断明确，3天后公布答案。欢迎讨论！

f****s

我还是来这里学习！

旧**迹

第一诊断考虑1肺结核可能性大2病毒性肺炎？脑膜炎（结核性或病毒性）
第二依据 患者咳嗽，无名显咳痰，低热，血沉较快 出现恶心呕吐，意识状态改变（嗜睡），颈抵抗，脑电图异常。
第三治疗 抗结核治疗，防止脑水肿，维持内环境稳定，能量支持及对症治疗。

w****9

发热，咳嗽，一周，嗜睡，呕吐两天，不知道肺部x线怎么样，呕吐嗜睡，结核性脑炎，建议做痰检查，脑脊液检查。
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快**及

可以做的检查有1脑脊液，2痰培养3PPD试验，胸片
疑是诊断1结核性脑膜炎2病毒性脑膜炎3其他

月**胡

诊断：1.结核性脑膜炎2.肺部感染
诊断依据：患儿有中低热，意识改变和呕吐脑压增高的表现，伴有颈抵抗。肺部湿啰音。
确诊：腰椎穿刺，脑脊液培养

l****8

1结核性脑膜炎：儿童，中低热为主的热型及嗜睡，颅内压升高症状之频繁呕吐，脑膜**征之颈强，异常脑电图ESR ：55mm/h。
2并肺部感染：咳嗽1周，近来偶有高热达39度多。WBC 12.8*10*9/L  ，N0.85。
3肺结核？咳嗽，另结核性脑膜炎患儿要考虑肺结核之原发病之可能。
非腰穿 脑脊液检查则不能确诊，另胸片排除肺结核。

冷*

儿科不太懂，放到急诊更困难。略说几句，权当抛砖引玉。
发热、咳嗽、双肺中等湿啰音一一肺部病灶在先，最起码应该有个胸片。也许是个隐藏信息吧！血象高，中性高，血沉快。
呕吐、意识障碍、颈强一一脑部症状。
两者结合，考虑肺源性脑问题，诊断，一、肺炎球菌性脑膜炎；二、结核性脑膜炎。

k****r

敬阅病历，病史同上。
本病例特点：
1.患儿，女，急性起病，病程较短，较比凶险。
2.主因发热、咳嗽1周；呕吐、嗜睡2天入院。
3.一周前发热，中低热，偶有高热，可退。有咳嗽。治疗无好转，出现呕吐。进食少，并出现嗜睡，无抽搐，无头痛，无意识障碍，无肢体偏瘫。4.查体：生命体征尚可。扁桃体2度肿大，双肺可闻及中等量的湿啰音。心音稍低钝，腹平软。四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。
5.辅助检查：
心电：一度房室传导阻滞。
心肌酶正常。电解质正常。
CRP 为10mg/L ; ESR ：55mm/h。
血常规：感染血象。
大便，尿常规正常。
脑电图示中度异常脑电图（多慢波）。

印象诊断：
前驱感染史，病毒自限性，或合并细菌感染。
1.脑膜炎（病毒性可能性大）
2.菌血症？（血培养）
3.心肌炎？（病毒性？）
一元论考虑，病毒性脑膜炎可能性大。
提检辅助检查：腰穿、血培养；脑脊液常规、生化、培养。头CT排除其他病变。继续观察心肌酶各项指标。
治疗：
完善相关检查，对症处置，支持治疗。

有****恋

和大家一起来学习学习，。，。 等待答案。，

a****生

遍阅各位老师的分析思路正确。诊断上除考虑病脑、结脑外，还有那些可能性呢？因与真实答案有出入，今日暂不公布答案！希望有兴趣的朋友继续深入讨论！2天后再公布答案！欢迎讨论！

针**下

第一考虑，感染性心内膜炎，依据；有上呼吸道感染史，发热史。建议血培养，超声心电图                              第二考虑，             结核性脑膜炎：儿童，中低热为主的热型及嗜睡，颅内压升高症状之频繁呕吐，脑膜**征之颈强，异常脑电图ESR ：55mm/h。                                                                                                   第三考虑，菌血症?           

l****8

   帖主否认病毒恼与结脑，那只能重新考虑诊断。
1诊断：化脓性脑膜炎。肺炎链球菌为致病菌可能性大。
2诊断：①因发热，咳嗽1周。②双肺可闻及中等量的湿啰音。③近来偶有高热达39度多。④于2天始出现呕吐              较频繁。⑤嗜睡2天。⑥颈抵抗⑦ESR ：55mm/h。血常规：WBC 12.8*10*9/L 。⑧脑电图示中度               异常脑电图多慢波）。
3分析：①上述依据表明了该患儿由肺炎------菌血症-----化脓性脑膜炎的进展过程。
           ②患儿有肺部感染，发烧，白细胞总数及中性高，表明为炎性，故颅内占位性及出血、缺血性病变可               排出。
          ③心音稍低钝，HR 86bpm 及HR 55次/分。一度房室传导阻滞。因不考虑病毒性心肌炎，故考虑不出              对诊断的意义，免强解释为颅内压升高对心血管系统的影响吧。
4辅助检查：那自然是腰穿测压及脑脊液检查，包括细菌培养啦。
         

k****r

麻烦楼主总结一下病例。

a****生

kangjing_dr 发表于 2015-1-10 13:10
麻烦楼主总结一下病例。

感谢各位老师的精彩发言！现将答案予以公布，与大家一起分享!
入院后进一步检查，结果如下：1.脑积液检查：腰穿顺利，滴速不快。常规：液微黄色  细胞总数1850X10*6/L  WBC 10X10*6/L  单核90%   可见皱缩RBC  潘迪氏试验阴性。脑积液生化正常。怀疑脑出血，急查头CT，结果示：小脑部出血，出血量不少，头血管MRA示：小脑引部血管破裂出血。
最后诊断：支气管肺炎，小脑出血（血管发育不良可能性大）。

血管畸形破裂出血多见于年长儿童和青少年。
经验与启示：

1.有时不能固守自己所谓的经验去诊疗你的每个病人，病人不是按你的经验生病。

2.考虑脑炎或脑膜炎的患者都常规完善三大检查：脑脊液检查、头CT、脑电图。以防漏、误诊。

l****8

先有肺部感染后有脑出血，加之脑膜**体征，又是儿童，在没有脑脊液与CT检查情况下，谁能诊断？唯有华佗了！在病人面前，我们永远是小学生!

飞**玉

小脑部出血，出血量多少。

l****8

飞白砌玉 发表于 2015-1-11 12:29
小脑部出血，出血量多少。

出血多少这个病例的意义对我来说都无意义，因我都想不到脑出血呀！除非有小脑性共济失调和平衡障碍！真如此，我也只能想到小脑脑脓肿！该死的炎症是挥之不去之原因！而炎症的因又是肺感染！叫我们医生在无腰穿和CT情况下怎么办？诊断脑出血只能是神医了--------作为不服气医生的呐减！所从做为医生您就是做到老学到老吧！别依老卖老，照样趺交！二元论是患者的现实原因。一元论之肺部感染-----菌血症----脑膜炎，却是纯推测了！

y****7

呵呵，小脑出血想不到，当医师是坐到老学到老，还有3分学不到（5分至）

l****8

当然这是病例讨论，就是要在无特殊检查倩况下分析讨论推测，以提高医生分析水平-------素质的提高呀！
现在有些医生过度依赖检查，不太用聪明的大脑，有时就犯了被仪器牵着鼻子走的错。

k****r

liupeirong58 发表于 2015-1-12 20:33
当然这是病例讨论，就是要在无特殊检查倩况下分析讨论推测，以提高医生分析水平-------素质的提高呀！
现 ...

确实是。这样的结果出来我也是醉了。但是这样的病例毕竟是个例。我认为还是要考虑多发病、常见病。

岳*杰

这样的结果出来我也。。。。但是这样的病例毕竟是个例。我认为还是要考虑多发病

s****1

晕，退热药不能用这么多。

岳*杰

谢谢。我是学习 的！！！！！

w****8

建议病例讨论起码要提供些常规、可靠的辅助检查分析及比较详细的体格检查做引导，而不是仅凭一般症状做无谓的猜测，这毫无意义。此病例最起码要提供些神经**定位征，连个病理征都没，如何诊疗？