病例讨论转移右下腹痛痛7天”入院

b****0

病史简介：
1.老年男性79岁
2.“转移右下腹痛痛7＋天”入院
3.腹痛表现典型但是没有及时就诊，发病第四日曾发热具体不详细私人诊所治疗。腹痛一直不缓解隧入院。
4.T36.8  BP110/70mmhg 一般情况欠佳，营养欠佳，头颅五官颈部心肺无特殊记录（略）。 专科情况：腹稍丰，无静脉曲张，无胃肠型蠕动波，左右对称脐居中。右下腹压痛，轻度肌卫，未扪及包块。余腹无特殊记录（略）。右侧阴囊肿胀，皮温高。附睾压痛，精索粗压痛。余无特殊记录（略）。
5.辅查：暂缺
6.既往：前列腺肥大  内风关长期卧床
初步诊断：1急性阑尾炎
                   2右侧附睾精索炎
处理：因病程迁延7日，患者一般情况欠佳所以予保守治疗，抗炎对症。
【24h后】
  腹痛加重，且右侧髂脊起，腹股沟区，大腿上段，右阴囊皮肤红肿热痛，压之凹陷。精索增粗硬。血Rt wbc23G/L  N0.95 肝功正常但蛋白处于下限 肾功稍差。当时考虑老年人保守失败为防止病情进展危及生命决定手术。肾功考虑是长期排尿不畅而致。手术证实为－－腹膜后化脓穿孔阑尾，回盲部感染重但是整个腹腔感染不重  。
【术后前3天】腹痛缓解，体温正常。但是腹壁红肿热痛无改善，且因为家人护理不当阴囊下极有皮肤擦伤。【第4日】体温升高38.8度，腹腔引流管中见到浑浊絮状物质。伤口感染迹象有。【5日】肺部出现感染迹象，可闻及肺底散在罗音。伤口进行引流感染不如想象中严重。【8日】腹壁情况阴囊情况无改善，伤口情况控制中。但是患者肺脏情况加重，排尿不能而导尿，同事右侧膝关节以下肿胀考虑血栓形成。
【第10日】阴囊皮肤破损处大量坏死物质涌出，阴囊肿胀迅速缓解，皮下死腔累及整个右侧阴囊。腹引管无物拔管。【13日】伤口换药时发现耻骨联合到腹股沟韧带水平有一横隔组织于阴囊隔开。稍用力后相通！又有大量坏死物质涌出！！腹壁肿胀缓解。最后探查腹壁皮下巨大死腔：上缘－平脐水平，内缘－切口（直切口）外测，外缘－髂脊水平，右腹股沟累及；下缘－于右阴囊下死腔通。考虑严重皮下蜂窝组织炎！
【第17日】本来得以控制的伤口突然被粪便污染－－－肠漏粪漏。病人的情况已经不允许手术，交代病情后家属表示理解。加强换药，引流。根据药敏体征等等不断调整用药，加强营养。内科泌尿科多科协诊治。
此后病情不断恶化，虽然肠漏  皮下感染控制了但是病人并发肺部感染，泌尿感染，深V血栓，二重感染。最后于【第38日】死亡:L
总结：
1.阑尾诊断明确，手术处理顺利。时机？请大家说说，是不是一般发病72小时后就保守比较好。还是积极手术？
2.右侧精索附睾炎明缺
3.广泛腹壁下蜂窝组织炎  来源（1）精索附睾向上蔓延？（2）化脓阑尾穿孔后脓液由腹膜后间隙－>髂窝－>蔓延到腹壁？
4.肠漏粪漏  （1）盲肠感染重组织坏死严重不能修复而致？（2）盲肠肿瘤？
5.本次患者感染的细菌毒力十分强！虽然根据药敏多次调整但是效果……
【希望大家分享也提供意见建议】:handshake

[ 本帖最后由 明明 于 2006-10-26 16:13 编辑 ]

b****0

各位请多多提供建议意见，肠漏原因？腹壁蜂窝组织炎来源？还有我们这里有个习惯病程》72小时不愿意冒险开刀，除非病情重不得不开。这当然有一定理论根据也有担心手术风险大病人不理解成分。大家怎么看？

随**舞

急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。
二、发病机制

　　急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。

　　（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。据统计坏疽性阑尾炎的病理中，约70－80％可发现阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：

　　1．淋巴沪泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴沪泡的数目多少有密切关系。

　　2．粪石阻塞：约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。

　　3．其它异物：约占4％，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。

　　4．阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。

　　5．盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。

　　阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。

　　（二）细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：

　　1．直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。

　　2．血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。

　　3．邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。

　　（三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。

　　三、病理类型

　　（一）类型：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。

　　1．急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。

　　2．急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。

　　3．急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。

　　（二）结局：大致也可分成三种可能

　　1．炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局部限性脓肿，经吸收后而愈。

　　2．感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收，但也有的病人脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。

　　3．感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，病人出现严重的脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。

　　四、临床表现

　　大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。

　　（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。

　　1．腹痛：迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛，除极少数合并有横贯性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。

　　（1）腹痛的部位：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80％的病人具有这一特点。关于转移性腹痛的传统解释是：发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位；当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到**，疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会**；也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。因此，没有典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。

　　（2）腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果，一阵剧痛过后，可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。

　　（3） 腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，这种现象可能发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，阑尾腔的梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。因此，腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。

　　2．胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1／3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接**直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。

　　3．全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37．5－38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40℃以上。

　　（二）体征：急性阑尾炎腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。

　　1．步态与姿势：病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在病人就诊时即可被发现。

　　2．腹部体征：有时需连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。

　　（1）腹部外形与动度：急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥蔓性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。

　　（2）腹膜**征：包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛。尽管各病人之间腹膜**征在程度上有差异，但几乎所有的病人均有腹部压痛。

　　右下腹压痛：压痛是最常见和最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥蔓性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的压痛可能较轻。

　　腹肌紧张：约有70％的病人右下腹有肌紧张存在。一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外，局部的壁层腹膜受到炎症**的结果，多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。

　　反跳痛：急性阑尾炎的病人可出现反跳痛，以右下腹较常见，如取得病人的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定存在。当阑尾的位置在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在。

　　（3）右下腹压痛点：传统的教材上，对急性阑尾炎的局部压痛点的具**置都进行了介绍，并把局部压痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。虽然各作者提出的阑尾炎压痛点都是以阑尾根部在体表的投影为基础，由于总结的资料不尽相同，所推荐的局部压痛点的位置也不完全一致。临床实践证实，各压痛点的阳性率差异很大，因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。更多的医生相信，右下腹部固定压痛区的存在，要比压痛点的阳性更有诊断价值。现介绍常见的压痛点如下：（图2－62）。

　　①马压点（Mc Burney’s point）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

　　②兰氏点(Lanz’s point )：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。

　　③苏氏点( Sonmeberg’s point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。

　　④中立点：在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。

　　（4）腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块；阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸才能发现。包块的出现表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。




　　3．间接体征：临床上还可以检查其他一些体征如罗氏征等，只要手**确并获得阳性结果，对阑尾炎的诊断有一定参考价值。

　　（1）罗氏征（又称间接压痛）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹痛痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右下腹部，出现同样结果时也为阳性，迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在。关于阳性结果的机理，目前的解释是：前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹，使发炎的阑尾受到挤压。关于罗氏征的临床意义，阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹痛痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助。


        （2） 腰大肌征：让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹痛痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。

　　（3）闭孔肌征：病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹痛痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌的结果：



      （4）皮肤感觉过敏区：少数病人在急性阑尾炎的早期，尤其是阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾穿孔后，过敏现象也随之消失。过敏区皮肤的范围是三角形分布，其边界由右侧髂棘最高点、耻骨嵴及脐三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。

　　4．肛指检查：非特殊情况，肛指检查应列为常规，正确的肛诊有时可直接提供阑尾炎的诊断依据。盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触病，部分病人伴有**括约肌松弛现象。未婚女性病人，肛指检查还能除外子宫和附件的急性病变。



（三）辅助检查：包括血尿便常规，X线及腹部B超：

　　1．血、尿、便常规化验：急性阑尾炎病的白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高，总数大多在1－2万之间，中性约为80－85％。老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规多数病人正常，但当发炎的阑尾直接**到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成份，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。

　　2．X线检查：胸腹透视列为常规，合并弥蔓性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急***窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果：约5－6％的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1．4％病人阑尾腔内有积气。

　　3．腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断依据：主要有以下几点

　　1．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。

　　2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜**征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。

　　3．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。

　　4．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。

　　（二）鉴别诊断： 急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为4－5％，国外报导高达30％。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。

　　1．需要与内科急腹症鉴别的疾病

　　（1">）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿啰音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。

　　（2">）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠末端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

　　（3">）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，**右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

　　2．需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：

　　（1">）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血**右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有**出血。病人继腹痛后有会阴和**部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见**内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

　　（2">）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发***痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

　　（3">）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。

　　（4">）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见**有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

　　 3．需要与外科急腹症鉴别的疾病：

　　 （1">）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜**征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

　　 （2">）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

　　（3">）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

　　（4">）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外**、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

　　六、治疗

　　（一）治疗原则

　　1．急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。

　　2．化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。

　　3．发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3－6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。

　　4．高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。　　（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。

　　1．基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。

　　2．抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。

　　3．**治疗：可取足三里、阑尾穴，强**，留针30分钟，每日二次，连续三天。

　　4．中药治疗：可分外敷和内服两种。

　　（1）外敷：适用于阑尾脓肿。如四黄散：大黄、黄连、黄芩和黄柏各等份，冰片适量，共研呈细末后用温水调成糊状，供外敷用。

　　（2）内服：主要作用是清热解毒、行气活血及通里攻下。根据中医辩论证治的原则，将急性阑尾炎分成三期，并各选其主要方剂。

　　①瘀滞期：用阑尾化瘀汤――主要成分有川栋子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金银花和大黄等。

　　②蕴热期：用阑尾清化汤――主要成分有金银花、蒲公英、丹皮、大黄、川栋子、赤芍、桃红和生甘草等。

　　③毒热期：用阑尾解毒汤――主要成分有金银花、蒲公英、大黄、冬瓜仁、丹皮、木香、川栋子和生甘草等。

　　（三）手术治疗：主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3－6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。

　　1．术前准备：术前4－6小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室办同进行适当处理。

　　2．手术方法：以局麻下经右下腹斜切口完成手术最为适宜，少数病人也可选择硬膜外麻醉和全麻经右下腹探查切口完成。主要方式为阑尾切除术（有常规法和逆行法）。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。

　　3．术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防止各种并发症。

　　4．术后并发症的防止：术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5％，而穿孔后手术者增加到30％以上，发病后24小时和48小时后手术者，阑尾穿孔率分别为20％和70％，所以发病24小时内，应即时切除阑尾，以降低并发症的发生率。

　　（1）内出血：术后24小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。

　　（2）盆腔脓肿：穿也性阑尾炎术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后7－10天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松弛，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。

　　（3）粘连性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物**和引流物拔出过晚有关。临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2％，为手术后粘连性肠梗阻总数的首位（占32％）。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。

　　（4）粪瘘，可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。可先行保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合，如病程超过了3个月仍未愈合，应按排手术。　　（5）切口的并发症：包括切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口感染多发生在术后4－7天，也有在两周后才出现。主要表现为切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即折除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。如伤口内异物（如线头）清除不赶紧，引流不畅，可长期不愈，遗留有一处或几处深而弯曲的肉芽创道，即为慢性窦道。病程可持续数月，有的甚至一年以上，伤口时好时坏。如经保守治疗3个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道，重新缝合。感染的伤口虽已愈合，但腹膜和肌层已裂开，小肠袢和网膜可由切口处突出于皮下疤痕组织处，称为切口疝。如有明显症状，影响劳动，应行手术修补。

中***局

个人意见:
1.阑尾形成周围脓肿,超过72小时后保守治疗欠佳时,还是应该积极手术,本人最近曾经处理过5例类似病例,不过手术方式需谨慎,术中在直视情况下找到阑尾将其切除,如找不到阑尾将脓肿切开吸尽脓液放管引流即可,腹膜后阑尾脓肿可根据情况留置2条腹腔引流管.

2.右侧精索附睾炎明确,感染考虑来自腹膜后阑尾炎.

3.从病例描述来看,广泛腹壁下蜂窝组织炎,支持来源于化脓性阑尾穿孔后脓液由腹膜后间隙－>髂窝－>蔓延到腹壁.

4.肠漏考虑来自回盲部阑尾残端漏.

5.治疗方面使用强力抗菌素, 全身营养支持治疗,纠正水电解质紊乱,死亡原因考虑中毒性休克死亡,DIC.

小**家

同意楼上各位的意见。
1、阑尾脓肿在保守治疗效果差，炎症无法控制的情况下，还是应该急诊手术。手术目的主要是：尽量清除局部脓液，彻底引流。而并非一定要求切除阑尾。由于局部炎症反应重，组织脆，强行剥离阑尾可能误伤肠管。
2、术后出现右侧精索附睾炎、广泛腹壁下蜂窝组织炎都是：脓液由腹膜后间隙－>髂窝－>蔓延到腹壁－>阴囊引起。
3、肠漏考虑来自阑尾残结扎线脱落或术中无意识的回盲部肠管损伤引起。

关键问题是要保证脓腔内引流通畅。引流管直径一定要大。我也收治过多例阑尾脓肿的病例，依个人习惯，偏爱在脓腔内放置双套管引流。内管可以用抗生素冲洗，外套管必要时可以接负压引流。这样保证引流管不会被堵塞，能够保证引流通畅。

t****4

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  请您发言要凭借事实说话，不要主观臆断，这样会造成不好的影响！

[ 本帖最后由 明明 于 2006-10-28 22:32 编辑 ]

b****0

:@ 6楼的说话太不负责任，不做认真的研究就乱发议论。敢把病例拿出来大家讨论就证明我们已经尽力了。

[ 本帖最后由 baggio0010 于 2006-10-28 22:15 编辑 ]

b****0

谢谢斑竹:handshake

c****y

谈谈我的几点看法:
1.手术时机正确,虽然患者死亡,但是由于多种方面引起,不应当保守.
2.对于72小时后的阑尾炎,手术前最好检查腹部B超,了解有无脓肿形成.
3.对于老年阑尾炎,手术后的并发症很难控制,需要多科室配合.真难为楼主了:victory: ,好在患者家属还能理解,要不更难办:(
4.我感到本病例在发现感染后,引流不通畅是感染控制不当的主要原因,我们老大有句话"任何抗生素都比不上外科引流"

b****0

“事无不可对人言”应斑竹的要求我把当时科室讨论的大概意见发过来，大家多多讨论提供意见建议，但是要对所说的有责任感不要像6楼的:handshake 谢谢
      经过讨论后大家对死亡原因认识一至的就是严重的肺部感染全身衰竭，大家讨论主要集中在1.严重的皮下蜂窝组织炎症的来源和它对整个疾病的进程影响？2.手术还是不手术仍然有争论，有同事坚持当时应该更换更有力的抗生素继续保守。3.肠漏的原因（这个是重点）大家都认为这个就是让病人倒下的根本。正是肠漏让病人病程加长加重。【事后主刀的老师回忆在剪开侧腹膜时候和分离粘连时候，盲肠浆膜层曾被撕开但是做过修补！大概补了两针！（绝对只是伤到浆膜层）是不是有这样的可能－－阑尾残端感染控制不好波及这两针＋老人蛋白低自身修补生长不好＋多种并发症消耗＝肠漏】【另一个意见是漏的部位就是残留的阑尾，组织腐朽根本就没有生长。】【拔管的时候肠管与引流管有粘连造成对组织损伤进而该处发生漏。因为在中华普外杂志有报导过拔管损伤的报导】【一助，主刀还有个情况：当时盲肠根部固定内似乎质地不好但是当时根本不允许在进行探查。手术时间已经太长了病人不可以耐受了。那里是不是还有病变呢？】4.当时还有人提出术中真是处理的阑尾？？这个假设是这样的：术中是在寻找不到阑尾仅仅于该区发现一包脓。吸尽后发现一条形影才打开的侧腹膜……但是术后病理报告又证实是阑尾？我当时已经站在3助那里了没看见这里情况。5.术后前三天还是理想的但是第四天引流管中的坏死絮状物到底是什么？哪里来的？！！
看了大家的帖子确实有收获比如是不是有服用激素病史的确没有好好了解！引流管在第四天后真的还通畅吗？是要好好想想。还有当时是春节前夕做的因为一些部门的原因病人没有及时使用上三升营养袋。在漏前2天才领到三升袋，这样是不是一个原因呢？还有一点我个人觉得他的家人也不太尽心（不是推卸责任）老人长期孤独一人输液，没有子女帮翻身拍背，没有送营养品饮食很差，有人女婿来照顾但是该人把暖器抱在一边自己烤看书……老人在躺着一家人在旁***…人没了没看出他们有什么伤心的:L

b****0

jiqujiaoxun

b****0

12楼的同志是说汲取教训吗？－－－是啊有很多要汲取，谢谢。

h****2

谈谈我的看法:
1.手术时机问题：保守治疗无效时应该积极准备手术；
2.阑尾炎周围脓肿应该积极引流通畅，冲洗后多放管；
3.老年患者多合并有其它内科疾病，因此阑尾炎术后并发症发生时应该请相应科室会诊，积极对症处理；
4.全身营养支持治疗，防止水、电解质、酸碱失衡也至关重要。

z****8

1.患者的阑尾病史7天,查体居然没有腹部包块,且仅有压痛和轻度的肌卫,可以高度认为有腹膜外阑尾炎的情况.但患者术前没有B超检查排除脓肿等情况.
2.改良阑尾常规的手术方式:象这样的情况可否先经过腹膜外入路寻找阑尾,若没有则在开腹.若在腹膜外找到阑尾则在腹膜外完成手术,避免感染向腹腔蔓延,扩散!若感染严重则可在腹膜外引流.

h****1

任何抗生素都比不上外科引流!!!!!!
力挺这句话！
我们BOSS也是这么说的