【病例讨论】一个很有意义的病例,欢迎参与讨论!

a****o

今得隙把前几天遇到的一个疑难病例发上来,觉得这个病例很有意义，期与大家共同分享,共同进步!废话少说,请看下面:

基本资料:患者男,48岁...

主诉: 以"上腹部疼痛3天"为主诉入院.

现病史:患者入院前3天于进食(量较多,并饮酒少量)后出现上腹部疼痛,呈持续性腹痛,阵发性加重,不伴放射痛,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,不半发热、黄疸，无腹泻。发病来未进食，大便正常。在门诊治疗无缓解，遂以“腹痛原因待查”收入我科室。

既往史：患者半年前因胃穿孔行“胃大部切术”（经查病案为B-II式，Moynihan术式）。余无特殊。

入院查体：T36.7 P84次/分， Bp101/68mmHg。痛苦面容，腹无膨隆，皮肤黏膜无黄染，全上腹压痛，无明显反跳痛，移动浊音（-），肠鸣音不亢。Murphy（—）。

辅助检查：入院后急查结果：Blood-Amy315（0-95），Urine-Amy614（0-490）。腹透未见肠管扩张及液平，未见隔下游离气体。BUS因肠积气胰腺显示不请，余未见异常。肝功能正常，K3.44，余正常。


edited by zhbwxy on 2005-12-3 at 07:41 PM

a****o

入院诊断：1.急性胰腺炎？
                   2.肠梗阻？

a****o

治疗情况：患者初步按急性胰腺炎予以禁食、胃肠减压、补液抗炎、纠正水电解质

紊乱、考虑到急性胰腺炎诊断不肯定，制酸以Cemetidine、解痉用654-2。治疗2天

后，腹痛加重，并出现频繁呕吐，呕吐物为含胆汁液体，量多。查CT提示：1.胃术

后改变。2. 十二指肠扩张积液。3. 胰头增大，不除外胰腺炎。患者仍有**排气，

初腹痛每于用654-2后有短暂缓解。入院第三天腹痛进一步加重，俯卧屈曲强迫体

位腹痛稍减轻。上腹压痛明显，仍然无反跳痛及肌紧张。

a****o

讨论：
1. 您认为该患者的诊断可能是什么？
2. 还应该做什么检查？
3. 患者的下一步治疗？是否有手术适应症？

a****o

此处病例报告仅描述至入院第三天，现在患者入院第13天，相关病情结论会稍后陆续公布。欢迎大家参与讨论！

M***h

感兴趣，不过偶不是学临床的，诊断这一套偶的思路很混乱。
偶就怎么看怎么觉得象急性胰腺炎。那他的输入段肠袢有问题吗？有不完全输入段梗阻？
偶不知道还能怎么查。为什么不用生长抑素呢？
大鸟们别bs偶，偶是菜鸟。。。。。。不过偶一定要好好学习外科知识！

宝*兔

支持胰腺炎．不排除ca可能．有无行B超查胆系．一般胃术后几年发胆囊炎或胆囊结石有９０％以上．建议查一下．

大**雄

1：检查胆道。
2：胃镜查吻合口.

双*球

1.   胰腺炎诊断明确
2.   吻合口漏?
3.   低钾血症
4.   十二指肠炎
检查:胃镜.血Rt,大便Rt+OB,
治疗:禁食、胃肠减压、补液抗炎、制酸,抑胰酶,纠正水电解质紊乱,营养支持

A****5

这个病人还很有意思呢
我认为仅仅说AMY高就考虑胰腺炎,这种诊断不妥,淀粉酶高可能是机体的应激反应.
就我的水平叫我判断是什么问题我觉得我的水平还不够
期待楼主指教

6****1

我想提醒大家一下 ，用西米替叮可能引起患者阳痿！！！，这个患者年纪也不是很大，建议改用其他的抑酸剂，

h***a

1. 该患者的诊断可能是：a.输出段梗阻 b.内疝

2. 还应该做什么检查  
     消化道造影，可用碘溶液口服

3. 患者的下一步治疗：
   继续 禁食、胃肠减压、灌肠、补液抗炎、纠正水电解质紊乱，严密观察，对症处理。


是否有手术适应症？目前无。
  仍有**排气，无反跳痛及肌紧张，频繁呕吐，呕吐物为含胆汁液体，CT提示：十二指肠扩张积液，AMY高是肠道吸收过多所致。

二*舒

该病例首先考虑空肠输出袢向胃脱垂．该病常发生在胃空肠吻合术后５天至３０年，发病年龄高峰约为５０岁，很少在术前作出明确诊断．
常见临床表现：突发上腹部疼痛，接着是上腹部剧烈的收缩感和呕吐．其他如类似吻合口溃疡出血＼倾倒综合征等疾病所致的梗阻，呕吐频繁，出血，常先诊断为复发性溃疡性出血，病人可能先接受内科保守治疗，延误手术．
胃镜或上消化道钡餐造影检查可明确诊断．
治疗：所有病例绝不可能自然复位，必须手术治疗，早期施行手术，预后良好．

神*猪

消化道漏

神*猪

消化道漏

z****7

可能有大量饮食**后有吻合口癍痕炎症或

癍痕梗阻,早期由于**局部有痉挛所以有654-2
后缓解,后期严整展造成胰腺炎症,如继续发展可能
有吻合口漏和癍痕梗阻严重,注意感染性休克的发生.
本人为泌尿科对基外没什么权威只是感觉病历不错,
说出自己的猜测,如不对请谅解.

c****2

诊断考虑：
1.胃大部切除术后
2.肠梗阻
3.急性胰腺炎？
检查：腹部平片，尿碇粉酶。因为，上端肠腔扩张，考虑梗阻，病变时间较长，尿碇粉酶敏感，可以查CRP，更为敏感。
治疗：禁食，胃肠减压，纠正体液失衡，完成各项术前准备，必要时手术治疗。

s****7

我是新手！大胆说说自己看法：
诊断考虑：1.胃大部切术后输出段梗阻,( 请问患者呕吐物中是否有胆汁？）
                   2.急性胰腺炎（ct诊断胰腺炎应该是金标准吧？）
                   3.粘连性不完全性肠梗阻？
进一步是否可行胃镜检查。

y****3

输出段梗阻?

r****g

胰腺炎诊断明确

铭*雨

我遇到过胃毕Ⅱ式切除手术后，出现内疝的病人，深有体会。以下是我的看法：希望搂主指正。如果回答正确的话，还请班竹加分。

回答：
1.诊断是：内疝，输出段梗阻
        肯定是 小肠疝入吻合口后方。根据治疗情况：患者按急性胰腺炎予以治疗2天后，腹痛加重，频繁呕吐，呕吐物为含胆汁大量液体，CT提示十二指肠扩张积液。入院第三天腹痛进一步加重，俯卧屈曲强迫**腹痛稍减轻。上腹压痛明显，仍然无反跳痛及肌紧张。故可能梗阻部位较高，为空肠起始段。故内疝,输出段梗阻可以确诊。

2. 检查：可做X线腹透，或者消化道碘油造影，要不就干脆直接手术，最好用腹腔镜探查。

3. 不应作的检查：  胃镜等。

4. 患者的下一步治疗：我认为该患者有手术适应症。及早手术。

5.我认为目前最好不要继续 保守治疗。如禁食、胃肠减压、灌肠、补液抗炎、纠正水电解质紊乱，对症处理。 虽然患者仍有**排气，无反跳痛及肌紧张，但是有频繁呕吐，呕吐物为含胆汁液体。不要误以为是急性胰腺炎。

6.CT提示：十二指肠扩张积液很有意义，提示内疝所致。而AMY高是继发症状，意义不大。


edited by doctorlss on 2006-1-12 at 11:12 PM

铭*雨

怎么没有人在发表见解了？
希望大家积极讨论！
我认为诊断绝对是：内疝。
检查：消化道碘油造影，
治疗：有手术适应症，及早手术。

s****g

同意doctorlss的看法.但我有两个问题:1为什么不能做胃镜?2,为什么首选腹腔镜探查?患者有手术史,有可能腹腔粘连,再者腹腔镜下不一定能解决内疝.(如果你们腔镜水平高的话,也许可以试试)还请多指教!

m****0

我觉得胰腺炎的可能性大，但是查b超了么，看看有结石么？／首先得胃肠减压，下胃管，抑制胰腺分泌，调节水电，，营养支持等等

m****0

为什么要手术，没有明确的依据，盲目开刀是对自己和患者的　不负责责任，应该作个CT还有要是能作个尾镜就更好了

m****0

板主给点分数吧，要不想看看东西都不让看，我哭啊

杏**春

原帖由 mancb1980 于 2006-1-21 21:20 发表
板主给点分数吧，要不想看看东西都不让看，我哭啊

这不是给分不给分的问题.只要你给大家做出贡献,相信你会得到积分的

g***6

高度怀疑肠系膜淋巴结血栓形成

p****e

患者曾患"胃穿孔",行胃大部切除术,此次Blood-Amy315（0-95），Urine-Amy614（0-490）。CT提示：1.胃术后改变。2. 十二指肠扩张积液。3. 胰头增大.
上消化道问题大些,建议口服泛影扑安做消化道造影.

p****e

考虑上消化道问题,建议口服泛影扑安做胃肠道造影.