UID920880
阅读权限20
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2009-4-16
|
马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
患者,男,29岁,因“发热伴胸痛、气促1周”入院(2009-05-04)。患者约于1周前出现咽喉疼痛不适,不规则发热,无伴寒战,体温在37-38℃左右,伴全身疲乏,肌肉酸痛,逐渐出现胸痛、气促,胸痛以**变动、活动、呼吸时出现或加重,以左侧胸部为主,伴左侧腹痛、左侧膝关节疼痛。病初到某医院门诊拟“上呼吸道感染”“发热查因”,予“病毒坐、氯霉素”等抗病毒、抗生素治疗,效果欠佳,曾经予**治疗,胸痛发热症状迅速缓解,但反复发作。起病以来,患者无盗汗、午后潮热,无头晕,无恶心呕吐,无胡言乱语、肢体抽搐,无肢体浮肿、无夜间阵发性呼吸困难,精神较差,胃口较差,大小便正常,体重无明显下降。
入院体检:T:37.8℃P:93次/分R:28次/分BP:105/60mmHg,发育正常,营养中等,半卧位,神志清,急性面容,呼吸短促,口周无紫绀。咽喉充血,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张。皮肤未见苍白、黄染,未见皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正,眼睑无浮肿。胸廓对称,双肺呼吸音稍粗糙,未闻及湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心律93次/分,律齐,心音遥远,L3\4肋间闻及吹风样SM3/6杂音。可闻及双相骚刮样心包摩擦音。腹部平坦,腹肌稍紧张,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛。肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,关节无红肿,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:当天
血常规:WBC 白细胞总数 20.9 ↑ 4-10 10E9/L
NEU% 中性粒细胞百分比 87.8 ↑ 50-70 %
LYM% 淋巴细胞百分比 8.7 ↓ 20-40 %
MONO% 单核细胞百分比 1.8 ↓ 3-10 %
NEU 中性粒细胞 18.30 ↑ 2.0-7.0 10E9/L
HGB 血红蛋白浓度 127.0 ↓ 131-172 g/L
RDW 红细胞分布宽度 15.3 ↑ 11.6-14.8 %
PLT 血小板 482 ↑ 85-303 10E9/L
MPV 血小板平均体积 8.8 ↓ 9.4-12.5 fL
PCT 血小板压积 0.423 ↑ 0.108-0.272 %
PDW 血小板分布宽度 18.6 ↑ 15.5-18.1 %
肝功心肌酶生化:AST 谷草转氨酶 66 ↑ 11-49 U/L
LDH 乳酸脱氢酶 542 ↑ 109-245 U/L
AMY 淀粉酶 37.0 <90 U/L
CK 肌酸激酶 315 ↑ 38-174 U/L
CK-MB 肌酸激酶同工酶 14 0-25 U/L
BUN 尿素氮 4.74 1.79-7.14 mmol/L
CREA 肌酐 68.0 60-120 umol/L
UA 尿酸 247.0 149-416 umol/L
CO2 二氧化碳结合力 27 22-29 mmol/L
cTn 肌钙蛋白 阴性 阴性
免疫系统G-G 免疫球蛋白G 9.81 ↓ 10.86-19.32 g/L
IG-A 免疫球蛋白A 1.37 ↓ 1.41-3.13 g/L
C3 、C4 、ASO、 RF均正常
甲功五项T-3 三碘甲腺原胺酸 0.63 ↓ 1.1-2.2 ng/ml
余正常
TSH 促甲状腺激素 6.3 ↑ 0.6-4.5 uIU/ml
FG 纤维蛋白原 7.2 ↑ 2.0-4.0 g/L
TT 凝血酶时间 22.4 ↑ 14-21 秒
血气分析正常;
血沉:105mm/h ;
PPD皮试(—),结核抗体(—);
胸片及腹部B超未见明显异常。
心电图:V1-V4ST段弓背抬高,窦性心动过速。
简单治疗经过:经三联抗生素、抗病毒、非甾体类药物治疗后,第二天患者发热消退,胸痛稍缓解,精神好转,呼吸稍缓解。查体见心包摩擦音消失,心脏彩超提示:心包积液(局限性),中度三尖瓣关闭不全,心脏收缩、舒张功能未见异常;白细胞明显下降。第三天相关症状体征重新出现, 出现右侧胸痛,以呼吸后明显,复查胸部CT提示少量心包积液,双侧胸腔积液,双下肺叶部分压缩。B超定位抽取约300ML淡黄色略带红色胸水,浑浊,胸水实验室检查:凡他蛋白试验 阳性2+ ↑
细胞总数 37000 *10~6/L
有核细胞总数 17000 *10~6/L
分类:单叶核细胞 20 %
分类:分叶核细胞 75 %
分类:间皮细胞 5 %
未找到 涂片找抗酸杆菌 涂片找细菌 阴性
TP 总蛋白 23.0 g/L
LDH 乳酸脱氢酶 757.0 U/L
CL 氯 107.5 mmol/L
GLU 葡萄糖 6.09 mmol/L
ADA 腺苷脱氨酶 8.6 U/L
另外患者出现进行性贫血,HGB 血红蛋白浓度到第三天从127克跌至99克。目前患者经过加强抗感染对症治疗后,症状无明显缓解。
问题:1、该患者的诊断是什么,非特异性(病毒性)心包炎?病毒性心肌炎?甲低心脏病?心包、胸腔积液的原因是什么?
2、患者进行性贫血的原因?
3、还需进行哪些检查以明确诊断?
4、目前该采取哪种治疗策略最好,可以进行激素冲击吗? |
|