腔梗－－高热不退－－腹部不适－－黑便

鲁*辉

患者,女,84岁,主因眩晕9天伴饮水呛咳3天入院.  
         既往高血压病史20年血压控制不详 ,收缩压最高达１８０ＭＭＨＧ　否认糖尿病史.
         患者于9天前无明显诱因出现眩晕,于当地医院行头颅CT示: 1 .双侧基底节多发腔隙性梗塞2.脑萎缩 患者遂回家输液(具体药物不详).眩晕渐好转。3天前，出现饮水呛咳。患者无意识障碍，无二便失禁，无剧烈头痛，恶心呕吐。急入我科。
　　入院查体Ｔ３９.２　Ｐ１０５次／分　ＢＰ１５０／９０mmhg   R20次／分
　　　　　　　神清精神可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音，左下肺为著。心腹及神经系统（－）
        入院辅助检查：血常规 ：WBC15.5×10９　Ｎ０.８５
　　　　　　　尿常规：（－）
　　　　　　　胸片：右上及左下肺炎
　　　　　　　心电图：１窦性心律２完全性右束支传导阻滞
　　入院诊断：１脑梗塞２肺炎３高血压病３极（极高危组）
　　治疗：给予肠溶阿司匹林，调整血压，活血化淤（川芎嗪　丹参注射液　长春西汀），扩脑血管（尼莫地平注射液）抗生素（阿齐霉素　，拉氧头孢　，替硝唑）
　　经治疗３天，患者体温始终高于３８.３度，复查血常规：ＷＢＣ１０.５×１０９　Ｎ０.８０复查头ＣＴ同前
　　入院第三天出现上腹部间断不适，行肝胆脾Ｂ超：脂肪肝
　　入院第五天，患者出现黑便，便常规：潜血＋＋＋
　　目前患者略嗜睡，仍不能进食
　请教大家：如何诊断？请给出治疗方案。　患者高热为何故？怎样控制？

鲁*辉

希望大家积极建言  共同进步！
患者有病情进展我会随时补充:)

朱*岚

患者肺部情况,要考虑是否有结核或肿瘤.注意电解质,血压不能降太低.消化道出血要给洛塞克.

1****4

建议做头部MRI，从上述病历介绍不好明确诊断，做MRI排除脑干的疾病。

j***1

初步诊断
1脑梗塞
2吸入性肺炎
3应激性溃疡？消化性溃疡？
根据“一元论”第2，3诊断是可以用1解释的
眩晕饮水呛咳的，要考虑   真、假性球麻痹定位初步在脑干
可进一步查MRI因为ct分辨率稍低对脑干病变看的不太清，另外可行肺部ct除外肿瘤

鲁*辉

患者及时停用尼莫地平注射液 ,出现黑便后停用肠溶阿司匹林  及其他活血药.给予奥曲态持续泵入, 法莫替丁静点.黑便症状减轻.  并且,继续原抗生素,及扶他林退热.患者体温渐降.  今日复查胸片:未示异常.   目前患者一般情况平稳,但仍有饮水呛咳现象.
       现在有一疑问,希望大家指教:当时我科讨论此病例时,有人认为是中枢性高热,其理由是患者经治疗3天,体温始终下降不明显,且患者仅躯干热,四肢不热。还有人认为：为重症肺炎属感染性发热。但鉴于当时患者略嗜睡，潮式呼吸，故没用氯丙秦，而继续原抗生素。
      提问：1 大家是否同意中枢性高热的诊断？中枢性高热有“仅躯干热，四肢不热”的特点吗？从临床症状可区分中枢性高热和感染性高热吗？
2  饮水呛咳有何好的治疗措施?

x****8

患者黑便应考虑为应急性溃疡出血,应用活血药物可为诱因;
有没有复查头胸部CT及头颅MRI?以排除颅内肿瘤可能?
患者入院前有饮水呛咳表现并有呕吐,可以考虑吸入性肺炎,但是复查胸片好象不支持,所以我认为还是重症肺炎,当时气候条件如何?是否有较多老年人的肺部感染.
如果为中枢性高热,应用抗生素后体温不会渐降,如果为脑干疾患引起的中枢性高热,那患者还应表现有脑干病变所引起的生命体征不稳定及瞳孔变化,从提供的现有表现来看好象不支持.
饮水呛咳说明有球麻痹,应积极治疗脑梗塞,同时复查CT或MRI以明确病变部位.
现在患者估计已出院,希望楼主给出最后诊断>谢谢!

[ 本帖最后由 xkyy008 于 2007-6-6 01:55 编辑 ]
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h****c

我们这前段时间也碰到这样的病人，后病人去世了

s****1

有应激性溃疡，建议不要用太多活血化淤类药物，可常规应用质子泵抑制剂。