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患者 男 23岁 汉族 江西鄱阳人。
因上腹部间断发作性疼痛 伴黄染一个月就诊
患者一个月前无明显诱因开始出现上腹部不适 疼痛,食后饱胀特别明显,无恶心 呕吐,嗳气 反酸等现象,在当地按“胃病”治疗无明显好转,上述症状持续加重,于镇卫生院B超检查发现“胆囊增大”提示“胆囊炎”来我处就诊。就诊时一般情况较可,纳差,解深黄色小便,大便无特殊异常。
既往体健,否认结核及其它传染病史。
出生本地,今年3月前在福建泉洲打工,曾手部外伤住院治疗进行常规检查时发现乙肝两对半有异常,未加注意,个人有烟酒嗜好。
家族中无特殊记载。
PE:体温36.5 C 呼吸22次/分 脉搏72次/分 血压正常
神志清楚,精神尚可,面色蜡黄, 全身皮肤可见轻微黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小正常无畸形,五官端正,巩膜可明显黄染,颈软,无抵抗,心肺(-)腹软,上腹部压痛(+)无反跳痛及肌紧张,莫非氏征不满意。肝脏未及肿大,脾脏可于肋下两指触及,压痛明显。叩诊无移动性浊音,双肾无压痛及扣击痛,其他未见特殊发现。
B超胆囊增大,提示胆囊炎。
我处暂时按黄疸原因待查收治观察。给予抗炎 利但护肝等对症支持处理。
第二天无特殊改善,建议进一步完善检查三维彩超发现肝脏呈弥漫性损害,胆囊增大但收缩性能较好,胆管通畅,壁毛糙,脾脏肿大。胃镜发现胃糜烂 十二指肠炎。
肝功能两对半检查未出结果。
edited by 乡医 on 2005-8-25 at 11:21 AM |
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