【讨论】紧急开胸手术成功抢救心脏肺血管枪伤1例

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病例摘要　患者，男，26岁，1997年9月28日因斗殴被******击中左前胸两枪，20min后送至急诊室。查体：P 126次/min，BP测不到，神志不清，呼吸急促，面色苍白。左前胸锁骨中线三、四肋间处各有一直径为0.5cm的弹孔，随呼吸少量溢血，颈静脉怒张，心音遥远，左侧呼吸音消失。拟诊为：①开放性胸部外伤；②心脏大血管损伤。迅速护送至手术室，途中尚能喊叫，放至手术台上时心跳呼吸停止，瞳孔散大、固定。立即气管插管机械通气，胸外心脏按压，1min后心搏恢复，左侧第四肋间前外侧切口紧急开胸探查，心跳再次停止，见左胸腔积血约1800ml，心脏肿大呈紫色，心包前侧壁上方有0.5cm裂口，上覆有凝血块，切开心包，清理填塞的大量血液和凝血块后胸内心脏挤压，心脏再次恢复自搏。进一步探查，见左心室有约0.5cm裂口，左肺静脉有约0.5cm裂口，立即指压控制喷血，4号线迅速缝合修补左心室。无损伤缝合针线修补肺静脉成功。三通道快速输血、输液，血压逐步上升至正常。麻醉平稳后重新消毒铺巾，更换手术衣及手套，缝合修补左上肺2个长1cm的裂口，疏松缝合心包并留窗口，冲洗胸腔，检查无活动性出血，肺膨张良好，无漏气，放入先锋必1g，安置胸管后关胸。术后经冬眠、冰枕、降颅压，使用肾上腺皮质激素等脑复苏及气管切开，输血，鼻饲营养，抗感染等治疗，7天后患者神志逐渐清醒，随后加强语言训练和肢体功能锻炼。彩超检查：心脏结构完整，瓣膜关闭良好，无心包积液，肺血流正常。X线胸片显示：左侧胸膜增厚、两肺野清晰。39天后痊愈出院。随访1年，身体健康，生活大部分自理。


讨　论　抢救这样既有心脏穿透伤又有肺静脉及肺组织损伤的濒死病人，我们体会到：①应根据症状体征迅速作出诊断，果断、坚定的开胸手术，抢救人员要统一指挥，密切配合，任何冗繁的辅助检查及其它治疗方法均非明智之举，必须分秒必争地紧急开胸，那怕是心跳停止，血压为0kPa，也不应放弃；②剪开心包长度要够，以快速解除心包填塞；③术中既要分清轻重缓急，但也要重视心脏裂伤以外的肺血管及肺组织损伤的处理；④可不必拘于常规，也不必过分强调无菌操作，因意识丧失可先不用麻醉；⑤心脏复苏后及早有效的脑复苏非常必要。本例发生脑损害后遗症与两次心搏停止低血流灌注时间长及脑复苏不及时有关；⑥关胸前要仔细检查，以防因仓促之际造成的副损伤及遗漏诊治；⑦术后保持呼吸道通畅，抗感染，加强营养等治疗亦应重视。