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病历摘要
患儿,女,9岁,因反复发热、咳嗽、面色苍白5个月,口腔溃疡3个月入院。患儿于入院前5个月无诱因出现发热,体温39℃,伴阵发性咳嗽、咳痰、面色苍白、巩膜及皮肤黄染,于当地医院住院治疗。查体双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,肝脏肋下4.5 cm,脾脏肋下3 cm。血红蛋白49 g/L,网织红细胞12%,Coomb试验阳性,X线胸片示右中叶肺炎和胸膜炎,诊断为“支气管肺炎合并胸膜炎、自身免疫性溶血性贫血”。予丙种球蛋白、氢化考的松、第三代头孢菌素治疗后,患儿体温降至正常,血色素有所上升(具体不详),遂将氢化考的松改为**口服15天后出院。出院时患儿X线胸片示胸腔积液消失,肺炎无变化,患儿仍咳嗽、咳痰。于入院前3个月,患儿咳嗽、咳痰加重,面色苍白、巩膜及皮肤黄染再现,且合并顽固性的口腔溃疡灶,于同一医院诊断“支气管肺炎、免疫性血管炎”并住院治疗,予甲泼尼龙静点3天,患儿血色素由54 g/L升至108 g/L,后改用**口服16天好转出院,出院时体温已降至正常。但出院后患儿口腔溃疡面积逐渐增大,咳嗽、咳痰无明显好转。于入院前10天,患儿再次发热,体温38.4℃,为进一步诊治收入我院。
既往史 患儿易患感冒、支气管炎、肺炎。2年前曾患“脑囊虫”和“细菌性痢疾”。
入院查体 体重21 kg,P 120次/分,R 24次/分。发育正常,营养中等,全身皮肤未见黄染、淤点、淤斑,浅表淋巴结未及。口唇无苍白,左侧颊黏膜肿胀、溃烂、有白色脓苔覆盖,无触痛,咽红,扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗,右肺呼吸音稍低,可闻及痰鸣音。心音有力,律齐,未闻及杂音。腹平软,未及包块,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。神经系统查体未见异常。
实验室检查 血常规:WBC 4.3×109/L,N 59.1%,L 18.5%,Hb 121g/L,PLT 333×109/L。CRP、ESR均正常。自身抗体阴性,T细胞亚类 CD3 41%(正常66%~76%) CD4 25%(34%~47%) CD8 16%(22%~31%) CD4/CD8比例正常。Ig系列:IgA、IgG、IgE正常,IgM 0.18 g/L?正常0.63~2.77 g/L?。外院3次Ig系列均提示IgA、IgG 、IgE正常,IgM 均低下,分别为0.16 g/L、0.08 g/L和0.12 g/L。胸部X线显示:双肺纹理多,两下肺中内带片状及网状阴影,右下肺为著。印象:两下肺实质和间质浸润,伴少许通气不良。胸部CT:左上叶和右中叶实变,右中下叶支气管扩张。纤维支气管镜显示:广泛支气管内膜慢性炎症,左上叶和右中叶为著,呈鱼骨刺样改变。 |
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