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注册时间2004-12-16
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住院医师汇报病例
患者, 男性,36岁, 已婚,农民.于2000年10月5日以“胸骨中上段剧痛2小时”入院. 无高血压及糖尿病史,家族中无心血管病史. 有少量吸烟及饮酒史.患者2小时前劳作时突发胸骨中上段剧痛难忍, 大汗淋漓,心悸,心前区憋闷并有短暂意识不清. 当地口含“速效救心丸”无效. 于我院急查: ECG异常(具体描述见后),胸透未见异常, 为进一步治疗收住院. 入院查体 : T36.5℃,P78次/分,R20次/,Bp95/80mmhg, 平卧位,无颈静脉怒张, 全身浅表淋巴结未触及肿大, 双肺呼吸音清, 心界不大, HR78次/分,律齐,未闻及杂音, 心音低钝,肝脾未触及,双下肢无浮肿. 辅助检查:第1份ECG(2000.10.5)短阵房速,室内传导阻滞Ⅰ.V5-6呈Rs型。Ⅱ.ⅢavF呈qR型,aLR呈QS型avLV1-3呈rs型,V4呈RS型, 时限≥0.12s,有终未S波,S-T段. Ⅱ. Ⅲ.avF抬高0.15mV。 第2份ECG(2000.10.6) 窦性心动过速,ⅠavLV4-6呈Rs型。 Ⅱ呈qr型ⅢavF呈QR型,avR呈Qr型,V1呈rS型, V2-3呈RS型, 时限<0.12s S-T段:
ⅠavL下移0.05mv, Ⅱ. Ⅲ.avF抬高0.1-0.2mv,T波.Ⅲ.avR. avF倒置,V1低平,余直立.第3份ECG(2000.10.9)
窦律. Ⅰ. avL.V4-6呈Rs型, Ⅱ.avF呈qr型,Ⅲ呈Qr型,avR呈Qr型,V1呈QS型,V2-3呈RS型,V1V2有终未σ波.S-T段: Ⅰ.V4-6呈J点下移.T波Ⅱ. Ⅲ. avF倒置, avRV1V5平坦, 余直立, 心肌酶: GOT338.7U/L,CK1225.0/UL,CK-MB193.6U/L LDH528.8U/L,2-HBD2925.0U/L. (入院第2天查).
入院诊断: 急性心肌梗.
治疗:
卧床休息,吸氧,镇静止痛, 心电监护,血压监护,能量合剂,脉络宁,复方丹参静滴,应用青霉素,肠溶阿斯匹林等. |
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