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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-6-6 15:11 编辑
【一般情况】性别:男,年龄:83岁,职业:城镇居民。
【主诉】头晕、恶心4天加重2天
【现病史】患者于4天前无明显诱因出现头晕,伴恶心未吐,未系统诊治,2天出现上述症状加重,走路双脚有踩棉花感,自行于诊所输液治疗(具体不详)病情无明显改善,遂来我院。病来无意识障碍,无发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无肢体运动障碍,无抽搐,饮食尚可,夜眠欠佳,二便正常。
高血压病史8年,血压最高达180/100mmHg,平素口服左旋氨氯地平降压,血压控制尚可。
冠心病病史3年,有活动后胸闷气短,未规律用药。
既往史:否认糖尿病史,有红霉素、青霉素过敏史。
查体:血压140/80mmHg,意识清楚,精神不振,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音清。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征可疑阳性。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】
心电图:见图。
胸片:心肺未见明显异常。
腹部B超:胆、脾、胰、双肾未见明显异常,脂肪肝、前列腺轻大伴钙化。
头CT:多发腔隙性脑梗塞、右枕顶叶脑软化灶、脑白质脱髓鞘、脑萎缩。
血常规、离子、肾功、肝功、尿常规均正常
血脂甘油三酯 1.91mmol/L,其余正常。
静脉空腹血糖 6.5mmol/L。
心肌标志物:CK、CKMB正常,肌钙蛋白阴性。
【初步诊断】
1 头晕待查
脑梗塞
2 高血压病3级 极高危
3 冠心病
4 心律失常 房扑
5 空腹糖耐量异常
【治疗措施】
低盐低脂饮食,监测血压,阿司匹林肠溶片、辛伐他汀,左旋氨氯地平,单硝酸异山梨酯、愈心痛,静脉血栓通,果糖。
【问题1】
您是否同意以上初步诊断?
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