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(2016年版) (一)适用对象。 溃疡性结肠炎(ICD-10:K51.901/K51.801/K51.902+M07.5) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),根据《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第十章,人民卫生出版社),《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(2012年广州) 2实验室检查:便常规+潜血可见大量红细胞、白细胞、潜血 3结肠镜及病理检查诊断为溃疡性结肠炎并需要入院治疗者。 (三)进入路径标准。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第十章,人民卫生出版社),《临床消化病学》(天津科学技术出版社)《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(2012年广州) 1.一般治疗:卧床休息及维持生命体征平稳。 2.药物治疗: 5-氨基水杨酸类口服或灌肠;酌情选用激素类或免疫抑制剂、生物制剂等。 3.如果出现穿孔、巨结肠等并发症,采取相应的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。 (四)标准住院日:10-14天 (五)住院期间的检查项目 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、便常规+潜血,便球杆比 肝功能、肾功能、离子、血糖、CRP、凝血功能、甲状腺功能、血沉、自身抗体五项,抗核抗体谱, 心电图、腹部彩超 2.根据患者病情进行的检查项目 炎症性肠病相关的实验室检查(如ANCA,ASCA等) 电子结肠镜、电子胃镜 (六)治疗方案的选择。 1.根据病情及受累部位选择药物治疗(包括口服和静脉以及灌肠) 2.合并 感染(包括细菌、真菌及病毒)时选择相应抗感染治疗 3.常用药物包括: 5-氨基水杨酸类(口服或灌肠) 类固醇激素类(口服、静脉或灌肠) 免疫抑制剂类(包括硫唑嘌呤类、氨甲喋呤、沙力度胺、环孢素A、) 生物制剂类(如肿瘤坏死因子拮抗剂等) (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。无 (八)手术日。无 (九)术后恢复。无 (十)出院标准。 腹泻、便血、腹痛症状明显缓解 便常规+潜血较前明显好转,炎症指标恢复正常 (十一)变异及原因分析。 继发严重感染,退出路径 治疗中病情恶化,出现中毒性巨结肠,感染性 休克,消化道穿孔、大出血等转入相应路径 二、临床路径执行表单 适用对象:第一诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10:K51.901/K51.801/K51.902+M07.5); 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 10-14 天 时间 | | | | 诊 疗 工 作 | □ 询问病史和体格检查 □ 观察患者腹部症状与体征, □ 完善常规检查 □ 门诊未行结肠镜检查且需要肠镜检查判定病情者安排肠镜检查 □ 签署相关检查、治疗知情同意书 | □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 观察患者腹部症状及体征,观察排便次数及形状 □ 完成上级医师查房 | □ 上级医师查房及诊疗评估 □ 完成查房记录 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察患者腹部症状和体征、排便情况 □ 根据肠镜检查结果调整治疗方案 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一/二级护理 □ 无渣饮食 □ 生命体征监测 □ 明确诊断者给以药物治疗 临时医嘱: □ 血、尿、便常规+潜血、便球杆比 □ 离子、肾功能、电解质、血糖、CRP、淀粉酶、肝功能、血沉、自身抗体五项,抗核抗体谱 □ 心电图、腹部彩超、立位腹平片 □ 可选择肿瘤组合1,甲状腺功能,血沉 □ 需要检查肠镜者行电子结肠镜检查 | 长期医嘱: □ 常规同第一日 □ □ □ □ □ □ 临时医嘱: □ 根据病情变化及监测异常结果复查 | 长期医嘱: □ 常规同第一日 □ 根据肠镜检查结果进行治疗方案调整 临时医嘱: □ 根据病情变化及监测异常结果复查 | 护理工作 | □ 协助患者即家属办理入院手续 □ 进行入院宣教和健康宣教(疾病相关知识) □ | □ 基本生活和心理护理 □ 记录排便次数及量 □ 静脉抽血 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 □ 对患者进行饮食宣教 | 变异 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
时间 | | | | 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,明确是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项 □ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 □ 告知复查及门诊随访时间以及其它注意事项 | | | 重 点 医 嘱 | | | | 护理工作 | □ 协助患者即家属办理出院手续、交费等 □ 进行出院宣教和健康宣教(疾病相关知识) | | | 变异 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
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