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肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径 (2016年版) 一、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水(ICD-10:N13.301)。 行离断式肾盂输尿管成形术(ICD-9-CM-3:55.87)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科 学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。 1.临床表现:多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊,年龄较大儿童可出现上腹部或脐周 腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿,偶见 尿路感染。近来由于产前和生后 超声广泛应用,无症状的 肾积水病例显著增加。 2.体格检查:积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块,多呈中度紧张的囊性感,表面光滑而无压痛,少数质地柔软,偶有波动感。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。 3.辅助检查: (1)超声显示患肾的肾盂肾盏扩张,但同侧输尿管和膀胱形态正常; (2)IVU显示肾盂肾盏扩张,造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部,输尿管不显影,或部分显影但无扩张; (3)如有条件可行肾核素扫描检查,进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况; (4)CT和MRI可用于复杂病例检查; (5)有尿路 感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。 行离断式肾盂输尿管成形术(ICD-9-CM-3:55.87)。 (四)标准住院日为14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)2–3天。 1.必需的检查项目: (1)实验室检查:血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、微生物送检; (2)心电图、胸片(正位); (3)泌尿系统超声; (4)利尿性同位素肾图或IVU。 2.根据患者病情可选择的检查项目: (1)超声心动图(心电图异常者); (2)排尿性膀胱尿道造影(有尿路感染者); (3)CT或MRI。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》,结合患者病情,可选用第一、二代头孢菌素,在术前0.5-2小时内给药,预防使用时间不超过24小时,必要时延长至48小时。 (八)手术日为入院第3–4天。 2.预防性抗菌药物:静脉输入,切开皮肤前30min开始给药。 3.手术内置物:双J管或支架管(必要时)。 (九)术后住院恢复7–10天。 1.术后需要复查的项目:根据患者病情决定。 2.术后用药:手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时;如患者术后有明确感染指征,应结合患者情况、感染部位,选择敏感抗菌药物进行治疗用药。 (十)出院标准。 1.一般情况良好,饮食良好,排便正常。 2.伤口愈合良好,尿引流通畅。 2.没有需要住院处理的并发症。 (十一)变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿,转入相应的路径治疗。
二、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径表单 适用对象:第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水(ICD-10:N13.301) 行离断式肾盂输尿管成形术(ICD-9-CM-3:55.87) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日14天 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成各项检查 □ 评估检查结果 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” | | □ 上级医师查房,对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症(尿外渗、肠道损伤、出血等)、引流袋、导尿通畅情况 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □ 血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片(正位) □ 泌尿系统超声 □ 利尿性肾图或IVU □ 超声心动图(必要时) □ CT或MRI(必要时) □ 排尿性膀胱尿道造影(必要时) □ 术前禁食水6-8小时 | 长期医嘱: □ 今日行肾盂成形术 □ 一级护理 □ 禁食 □ 引流袋护理(必要时) □ 导尿管护理 □ 肾造瘘管护理(必要时) □ 留置导尿接无菌袋 □ 镇静剂(必要时) 临时医嘱: □ 抗菌药物 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮水或半流食 □ 引流袋护理(必要时) □ 肾造瘘管护理(必要时) □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 临时医嘱: □ 抗菌药物 | 主要 护理 工作 | □ 入院宣教:介绍病房环境、设施和设备、安全教育 □ 入院护理评估 □ 静脉采血 □ 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 | □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色量 | □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色量 □ 疼痛护理及镇痛泵使用(必要时) | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
时间 | | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,对手术进行评估 □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况,引流袋引流情况 | □ 上级医师查房,对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况,引流袋引流情况 □ 拔除导尿管 | □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况及引流袋引流情况 □ 拔除引流袋 □ 术后适时拆线 | □ 注意有无尿路梗阻、尿外渗、尿路感染症状 □ 向家长交待出院后注意事项 □ 完成出院小结等 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □引流袋护理(必要时) □ 导尿管护理 □ 肾造瘘管护理(必要时) □ 留置导尿接无菌袋 临时医嘱: □ 复查血常规、尿常规(必要时) □ 复查电解质(必要时) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □ 引流袋护理(必要时) □ 肾造瘘管护理(必要时) □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 临时医嘱: □ 停导尿管护理 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 停引流袋护理 | | 主要护理 工作 | □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 疼痛护理及镇痛泵使用(必要时) □ 观察各引流管是否通畅及色量 | □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色量 □ 按医嘱拔镇痛泵管(必要时) | □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色量 □ 宣教、示范导尿管护理及注意事项 | | 病情变异记录 | | | | | 护士签名 | | | | | 医师签名 | | | | |
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