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本帖最后由 tochxj 于 2018-5-11 19:59 编辑
老年女性患者,因昏倒两次而住院。既往有多年的双下肢湿疹病史,在武汉一医院就医(湖北皮肤病最好的医院)。一次是在入院前3天中午走路时昏倒,无意识丧失,坐在地上休息半小时后症状消失。一次昏倒是在入院当天的凌晨3点开始,一直到10点就医症状没有缓解。当时心电图提示房室结双通道前向性室上速,HR227bpm。给予异搏定静推2次5mg,都没有转复,给予ATP20mg,静推后迅速转复。患者症状基本消失。转复后心律在100bpm左右,BP 110/70mmHg,而一年前的心电图心律在75bpm,血压在130-140/80mmHg。准备观察一天然后转上级医院做射频消融。
本来以为是个很简单的病例,但是问题来了。当天晚上患者发热 38.8℃。以后几天都是发热,不规则热,一般没有超过39℃。(此后几天患者体温升高时,患者本人并没有任何不适,感觉和平时一样)。入院当天心前区肋软骨压痛,第二天消失。逐渐出现干咳,无痰。咳嗽不剧烈。全身没有出血点,红肿,双下肢皮肤正常。一直到出院时,患者一般精神状态尚可,能吃能动。入院后查体:肺部没有闻极啰音,心脏没有闻极杂音,腹水阴性,全身关节无红肿,双足部无浮肿。
心脏彩超正常,胸部CT提示少量胸腔积液,上腹部CT肝胆脾未见异常。
实验室检查如下:
患者昨天静滴了10g的白蛋白,今早抽血,总蛋白继续下降。其余检查结果 艾滋病抗体阴性,血淀粉酶阴性。痰抗酸染色阴性,血结核抗体阴性。外周血细胞形态正常。血培养没有出来,抗核抗体谱没有出来。患者诊断不明,转上级医院。 5月7日住院,当天开始给以二磷酸果糖静滴,日一次,长期,当晚使用阿奇霉素一天,5月9日开始静滴左氧氟沙星0.5 长期,日一次。5月7日开始口服曲美他嗪,其余对症处理,芬必得退热。
各位有什么意见,诊断倾向于什么,不吝赐教。
患者实验室检查很特别的是总蛋白急剧下降,同时血钙下降明显。我考虑了一下总蛋白下降的原因:
1.合成功能障碍,不考虑。2.大量消耗,多少会导致血尿酸升高。3.分布异常,如腹水,胸水等,但是临床没有相应的体征,我观察过胸水,腹水患者,没有这么快导致的低蛋白的。4.有没有可能是蛋白和什么特殊物质结合导致实验室不能检出。
实在是没有一点方向。
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