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[病案讨论] 室上速,发热,低蛋白血症:该诊断什么

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发表于 2018-5-11 18:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 tochxj 于 2018-5-11 19:59 编辑

   老年女性患者,因昏倒两次而住院。既往有多年的双下肢湿疹病史,在武汉一医院就医(湖北皮肤病最好的医院)。一次是在入院前3天中午走路时昏倒,无意识丧失,坐在地上休息半小时后症状消失。一次昏倒是在入院当天的凌晨3点开始,一直到10点就医症状没有缓解。当时心电图提示房室结双通道前向性室上速,HR227bpm。给予异搏定静推2次5mg,都没有转复,给予ATP20mg,静推后迅速转复。患者症状基本消失。转复后心律在100bpm左右,BP 110/70mmHg,而一年前的心电图心率在75bpm,血压在130-140/80mmHg。准备观察一天然后转上级医院做射频消融。
   本来以为是个很简单的病例,但是问题来了。当天晚上患者发热 38.8℃。以后几天都是发热,不规则热,一般没有超过39℃。(此后几天患者体温升高时,患者本人并没有任何不适,感觉和平时一样)。入院当天心前区肋软骨压痛,第二天消失。逐渐出现干咳,无痰。咳嗽不剧烈。全身没有出血点,红肿,双下肢皮肤正常。一直到出院时,患者一般精神状态尚可,能吃能动。入院后查体:肺部没有闻极啰音,心脏没有闻极杂音,腹水阴性,全身关节无红肿,双足部无浮肿。
    心脏彩超正常,胸部CT提示少量胸腔积液,上腹部CT肝胆脾未见异常。
   实验室检查如下: 1.jpg 2.jpg 3.jpg 4.jpg 5.jpg 6.jpg 7.jpg 10.jpg 11-1.jpg 12.jpg 13.jpg

患者昨天静滴了10g的白蛋白,今早抽血,总蛋白继续下降。其余检查结果  艾滋病抗体阴性,血淀粉酶阴性。痰抗酸染色阴性,血结核抗体阴性。外周血细胞形态正常。血培养没有出来,抗核抗体谱没有出来。患者诊断不明,转上级医院。      5月7日住院,当天开始给以二磷酸果糖静滴,日一次,长期,当晚使用阿奇霉素一天,5月9日开始静滴左氧氟沙星0.5  长期,日一次。5月7日开始口服曲美他嗪,其余对症处理,芬必得退热。
各位有什么意见,诊断倾向于什么,不吝赐教。



      患者实验室检查很特别的是总蛋白急剧下降,同时血钙下降明显。我考虑了一下总蛋白下降的原因:
     1.合成功能障碍,不考虑。2.大量消耗,多少会导致血尿酸升高。3.分布异常,如腹水,胸水等,但是临床没有相应的体征,我观察过胸水,腹水患者,没有这么快导致的低蛋白的。4.有没有可能是蛋白和什么特殊物质结合导致实验室不能检出。
       实在是没有一点方向。





























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jjmjZy + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2018-5-12 09:55 | 显示全部楼层
总蛋白低一般是消耗增加、合成不足、丢失过多。此病人发烧可增加蛋白消耗,但发烧时间短影响不大,肝功酶稍高不至于影响蛋白合成,尿检蛋白阴性丢失原因不足。病人已经转上级医院应查发热及蛋白低原因,并查了免疫项目,待有结果后分析吧。

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发表于 2018-5-14 09:05 | 显示全部楼层
患者是否在山区生活?有无被虫叮咬?
1、不明原因发热 2、白细胞逐渐减少  3、血小板逐渐减少 4、白蛋白逐渐减少
可考虑落基山热

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 楼主| 发表于 2018-5-15 11:20 | 显示全部楼层
患者长期生活在武汉市中心,在武汉同济医院住院期间再次发生室上速。患者转走后送来的一些检查。风湿系统疾病基本可以排除。患者甲状旁腺激素升高,但是血钙反而下降,无法解释。
IMG_20180512_075601.jpg IMG_20180514_190532.jpg IMG_20180514_190545.jpg
 楼主| 发表于 2018-5-27 21:58 | 显示全部楼层
患者做PET CT检查提示腹部多发的肿大淋巴结。 后做病理切片。
最后诊断为  1  弥漫性大B淋巴瘤  ,4期,高危   2.免疫缺陷   3.肺部感染  4.低蛋白血

我不懂血液病  ,不知道回头看这个病人,是否有什么淋巴瘤的预兆

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发表于 2018-6-3 13:05 | 显示全部楼层
发热是临床上最难明确病因的症状,有些时候就需要排除法。
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