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【前言】都说规范化治疗,很多疾病也都有规范化治疗的方案和路径,可是到基层就没有那么美妙了,因为条件所限,传统的、经验的诊疗还是占据首位。这个病人,抗炎治疗后很快退热,但喘息控制有点难度,幸亏一个偶然的机会,加了一个药。
【一般情况】性别:男,年龄:62岁,职业:城镇居民。
【主诉】反复咳嗽咳痰伴喘息20年加重伴发热4天。
【现病史】20年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰伴有喘息,自行口服抗炎、止咳、平喘药(具体不详)后症状好转,以后病情反复发作,多以受凉、感冒为诱因,一般以冬春季为重,每年持续1-3个月,曾多次住院治疗,5年前出现活动后气短,4天前受凉后出现上述症状加重,咳黄痰、偶有痰中带血丝,咳痰困难,伴有明显喘息、发热,体温最高达38℃,口服退热药可暂时退热,自行于诊所输液(具体不详)病情无改善,为进一步诊治今来我院,病来无咯血,无意识障碍,略感胸闷,无胸痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无肢体运动障碍,无抽搐,饮食、夜眠欠佳,二便正常。
【既往史】否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史,否认结核等传染病史,无外伤史,无药物过敏史,预防接种史不详。
【查体】体温37.0℃,血压124/86mmHg。意识清楚,精神不振,呼吸急促,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称呈桶状,双侧呼吸运动对称减弱,双侧语颤触觉减弱,双肺叩诊过清音,肺肝界位于右锁骨中线第VI肋间,双肺呼吸音弱,可闻及散在的干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】心电图:窦性心律,偶发房早。胸CT:双肺纹理增强,右肺中叶见片状阴影,考虑炎症,右肺下叶小结节影,肝内类圆形低密度影,考虑囊肿。
血常规,白细胞总数正常,中性分类正常,淋巴分类略低,单核分类略高;尿常规正常,肝功能正常,肾功能正常,血脂、血糖正常。
【初步诊断】
慢性阻塞性肺疾病急性加重期;右肺炎;肝囊肿
【诊疗经过】入院后2日内继续发热,最高达38.4℃,给予赖氨匹林静点退热治疗温下降。给予甲强龙静点联合氟替卡松气雾剂口腔吸入。哌拉西林他唑巴坦联合口服莫西沙星积极抗感染,氨溴索祛痰,喘定、沙丁胺醇(万托林)吸入。另加云南白药止血以及补液对症治疗。适量增加饮水,加强扣背排痰。
治疗5天后无发热,无咯血,停甲强龙静点。但喘息症状仍然明显,痰少,不易咳出。给予糜蛋白酶及庆大霉素雾化吸入祛痰治疗,2日后改多索茶碱静点,偶然得知药局有噻托溴铵(外购)退药两盒,急忙请入,立即协助患者吸入治疗,次日晨喘息症状基本消失。随即带药出院。
【讨论】
你们(一级以下医院)COPD患者的吸入治疗都有啥(激素和气管扩张两方面)?
静点激素用的是否普遍,用**多还是甲强龙多?
治疗COPD抗喘,β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类、吸入和全身用皮质激素你会怎么选?其他类抗喘药物还用啥?
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