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第一部分:临床资料 两次血管事件似无联系 患者,男,因“胸痛13天”于2006年11月第二次住院。 既往无 高血压、 糖尿病史。患者10个月前曾因“颅内出血”住院治疗。期间脑血管造影未见异常。 患者于13天前在跑步中突发心前区压榨性 疼痛,想双上肢放射,伴胸闷、出汗、呕吐胃内容物、四肢无力、面色苍白,休息后症状持续2h不缓解,当地查ECG:II、III、avF、V1-4弓背向上抬高0.1-0.3mv,心肌酶(起病24h)CK2153/L,CK-MB277u/L,cTnI17ng/ml。诊断急性下壁及前壁心肌梗死,予溶栓治疗未成功。行内科综合治疗。临床症状好转,但在活动剧烈时仍有发作性心前不适,休息或服硝酸甘油1min内可缓解。入院查体:T36.5°C,P80次/分,BP110/80mmHg,颈静脉无怒张,双颈动脉无杂音;双肺(-)。心界不大,律整,心尖区闻及2/6及收缩期杂音,无震颤及传导,腹软,剑下轻压痛,肝脾不大,肠鸣音正常。NS(-).血常规、尿常规、肝肾功、血脂均未见异常,ECG:II、III、avF ST段弓背向上抬高0.1mv,V1-3QS型,心肌酶正常,免疫学及 风湿系列检查(-),ANCA(-),腹部B超未见异常。CAG:左前降支中远段局限性狭窄,约70%,左回旋支、右冠状动脉未见狭窄及斑块。 问题:本例最可能的病因是什么?需要完善哪些资料才能明确诊断? 欢迎讨论!在困惑中学会思考而走出迷茫;在成功中分享学习而享受喜悦! 第二部分:辅查补充:藏头缩尾 心脏彩超发现异常 心脏 超声心动图:二尖瓣脱垂,轻度二尖瓣关闭不全,二尖瓣前叶赘生物4.9mmx5.7mm,阶段性室壁运动异常(左室间隔下段、心尖部)。 鉴于彩超发现心脏异常。反复追问病史,患者回忆起2005年9月份曾拔过牙,当时未用消炎药。数天后曾出现发热体温在38-38.9°C之间,午后为主,伴恶心、呕吐,之后在当地给予抗生素抗 感染治疗2周,体温下降至正常水平。此后,一度出现间断发热,但体温可自行下降至正常水平。近1年来患者再无发热。 第四部分 答案:出乎意料 原是隐性起病的一种传统疾病 患者此次入院ECG及心肌酶学异常,表明缺血累及冠状动脉。而CAG检查冠脉血管光滑,无畸形,仅前降支中远端有局限病变,与ECG示AMI的部位并不相符;患者10月前曾有颅内出血病史,出血前无外伤史,对于非外伤性 脑出血最常见额原因为高血压,占半数以上,其他原因包括脑 动脉粥样硬化、动脉瘤、烟雾病、脑动脉炎、动静脉畸形、脑 肿瘤、血液成分异常或凝血机制障碍。患者无高血压史,脑动脉造影未见 血管瘤。未使用抗凝剂。结合患者整体临床病程,两次严重的心血管事件更符合栓塞所致!至此,根据Duke标准,诊断基本明确:感染性心内膜炎,合并脑出血、心肌梗死。
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