扑朔迷离：1年2次严重血管事件

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第一部分：临床资料 两次血管事件似无联系

患者，男，因“胸痛13天”于2006年11月第二次住院。

既往无高血压、糖尿病史。患者10个月前曾因“颅内出血”住院治疗。期间脑血管造影未见异常。

患者于13天前在跑步中突发心前区压榨性疼痛，想双上肢放射，伴胸闷、出汗、呕吐胃内容物、四肢无力、面色苍白，休息后症状持续2h不缓解，当地查ECG:II、III、avF、V1-4弓背向上抬高0.1-0.3mv，心肌酶（起病24h）CK2153/L,CK-MB277u/L，cTnI17ng/ml。诊断急性下壁及前壁心肌梗死，予溶栓治疗未成功。行内科综合治疗。临床症状好转，但在活动剧烈时仍有发作性心前不适，休息或服硝酸甘油1min内可缓解。入院查体：T36.5°C,P80次/分,BP110/80mmHg，颈静脉无怒张，双颈动脉无杂音；双肺（-）。心界不大，律整，心尖区闻及2/6及收缩期杂音，无震颤及传导，腹软，剑下轻压痛，肝脾不大，肠鸣音正常。NS(-).血常规、尿常规、肝肾功、血脂均未见异常，ECG:II、III、avF ST段弓背向上抬高0.1mv，V1-3QS型，心肌酶正常，免疫学及风湿系列检查（-），ANCA（-），腹部B超未见异常。CAG：左前降支中远段局限性狭窄，约70%，左回旋支、右冠状动脉未见狭窄及斑块。

问题：本例最可能的病因是什么？需要完善哪些资料才能明确诊断？

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第二部分：辅查补充：藏头缩尾 心脏彩超发现异常

心脏超声心动图：二尖瓣脱垂，轻度二尖瓣关闭不全，二尖瓣前叶赘生物4.9mmx5.7mm，阶段性室壁运动异常（左室间隔下段、心尖部）。

第三部分：病史追溯：拔牙惹来“一地鸡毛”

鉴于彩超发现心脏异常。反复追问病史，患者回忆起2005年9月份曾拔过牙，当时未用消炎药。数天后曾出现发热体温在38-38.9°C之间，午后为主，伴恶心、呕吐，之后在当地给予抗生素抗感染治疗2周，体温下降至正常水平。此后，一度出现间断发热，但体温可自行下降至正常水平。近1年来患者再无发热。

第四部分 答案：出乎意料 原是隐性起病的一种传统疾病

患者此次入院ECG及心肌酶学异常，表明缺血累及冠状动脉。而CAG检查冠脉血管光滑，无畸形，仅前降支中远端有局限病变，与ECG示AMI的部位并不相符;患者10月前曾有颅内出血病史，出血前无外伤史，对于非外伤性脑出血最常见额原因为高血压，占半数以上，其他原因包括脑动脉粥样硬化、动脉瘤、烟雾病、脑动脉炎、动静脉畸形、脑肿瘤、血液成分异常或凝血机制障碍。患者无高血压史，脑动脉造影未见血管瘤。未使用抗凝剂。结合患者整体临床病程，两次严重的心血管事件更符合栓塞所致！至此，根据Duke标准，诊断基本明确：感染性心内膜炎，合并脑出血、心肌梗死。