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本帖最后由 ccdepi 于 2016-1-14 16:06 编辑
现病史: 患者3年前 体检发现血糖升高，空腹血糖7mmol/L,未治疗，未规律监测血糖，4天前无明显诱因 出现头晕，为晕天眩地感，伴恶心呕吐，呕吐2次，为胃内容物，不伴畏寒、寒战、发热等不适，于当地诊所 治疗（具体不详），未见明显好转，1天前来我院急诊，查随机血糖19.1mmol/L,予口服敏使朗+肌注苯海拉明 后，眩晕稍缓解，今日上午再次出现眩晕症状，遂来我院门诊就诊，查随机血糖23.3mmol/L，HbA1c：9.1%， 门诊拟“ 糖尿病”收住我科，平素无手足麻木感、间歇性跛行、双下肢水肿及泡沫样尿，睡眠、精神、胃纳 可，大小便如常，近期体重无明显改变。 既往史: 健康状况一般。否认 高血压， 冠心病，糖尿病等慢性疾病史。预防接种史：按期接种疫苗。 否认有 肝炎结核病史。否认有青霉素等药物 过敏史。否认手术外伤史。无输血史。其他:无 个人史: 生于原籍，无疫区疫水接触史，无毒物接触史，不嗜烟酒，月经史：初潮年龄14岁，平素月 经规律，行经天数7天/月，月经周期30天，末次月经2015-10-19。生育史：已婚已孕，子女体健。 家族史: 否认家族中有类似病患者，否认 血友病、地中海 贫血等家族遗传病史。否认两系三代家族性 遗传病史。 体格检查 体温:36.3 ℃脉搏:78 次/分呼吸:20 次/分血压:119/79 mmHg体重:60Kg身高 158 cm，BMI 22.4 kg/m2 一般情况：发育情况：一般。营养：良好。贫血貌：无。 神志：清晰。面容表情：自然。 **：自主。步态：正常。体检与医师合作与否： 作。 皮肤粘膜：皮肤光滑有弹性，色泽正常。皮疹：无。皮下出血：无。 毛发：分布正常， 弹性正常。 全身及局部浅表淋巴结无肿大。 头 部：形态：对称。倒睫：无。脱眉：无。 眼睑水肿：无。巩膜黄染：无。眼球突出：无，运动自如。 结膜水肿：无。睑结膜苍白：无。 双侧瞳孔：等大等圆、对光反射、[根据相关法规进行屏蔽]反射存在。 双耳听力：正常，外耳道无分泌物。耳廓、乳突压痛：无。
鼻腔：正常，唇：红润。齿：正常。舌伸舌居中。 咽充血：无。扁桃体肿大：无。 口腔溃疡：无。口腔异味：无。 颈 部：双侧对称无抵抗。气管：居中。颈静脉怒张：无。 肝颈征：阴性。颈动脉搏动可。甲状腺：无肿大。 胸 部：胸廓：对称无畸形，呼吸节律：平顺。 肺：视诊：双侧呼吸动度：对称。 触诊：双侧语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：清音。肺下界移动度无异常，肝肺浊音界：无异常。 听诊：双肺呼吸音：清。干湿啰音：双侧均未闻及。 胸膜摩擦音：双侧均未闻及。 心 脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内0.5cm。 触诊：心尖搏动位置同上， 无震颤，无心包摩擦感，无抬举样搏动。 叩诊：心界：正常。 听诊：心律78bp，心律：齐，心音正常。病理杂音：无。 周围血管征：无。腹部： 视诊：平坦对称，腹壁 静脉曲张及蠕动波：无。 触诊：腹壁：柔软。肌抵抗：无。腹部压痛及反跳痛：无。 肝、脾：肋下未触及。Murphy's 征：阴性。 叩诊：移动性浊音：阴性。肝浊音界：无， 肝区叩痛：无。 肾叩击痛：无。 听诊：肠鸣音：存在 4次/分钟。血管杂音：无。 脊 柱：弯度：正常。活动度：正常。压痛或叩痛：无。 四 肢：无畸形，活动自如，关节变形：无。 关节红肿：无。活动受限：无。 肌张力：正常。肌力：V级，双下肢水肿：无。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 **及外生殖器：未查。 专科情况
全身皮肤温度、湿度正常，弹性良好，无脱水貌。呼气中无烂苹果味。双足背动脉搏动正常。双足部及 其它部位**痛觉正常，温度觉正常，S-M单丝触觉试验（-），踝反射存在，震动觉存在。 2015-11-11我院门诊：随机血糖23.3mmol/L，HbA1c：9.1% 诊断： 鉴别诊断： 诊疗计划：
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发表于 2016-1-14 15:57
踏雪无痕
旧日足迹
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发表于 2016-1-18 16:26
