【迎新年】全科版病例分享第21期——呕吐、胸痛——急性心梗；再发恶心、胸痛——...

x****n

【一般情况】女性，89岁，城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短，心前区闷痛30年，加重2天
【现病史】于30年前因劳累时出现胸闷、气短，心前区闷痛不适，范围约拳头大小，持续3-5分钟，休息后或自服硝酸脂类药物症状可缓解，逐渐好转，无大汗，未予介意，未系统诊治。以后上述症状反复发作，曾于外院多次诊断为“冠心病”，经住院治疗后好转，但未进行冠脉造影。于去年12月28日因突发胸痛，恶心并频繁呕吐，就诊于本市中心医院确诊：“急性下壁、正后壁心肌梗塞”，住院治疗10天，胸痛和恶心呕吐消失，住院期间只进行抗栓药物治疗，没有进行冠脉造影，没有进行支架治疗，也没有进行溶栓治疗。回家后1周，即2天前上述症状再发，夜不能平卧，伴心悸气短，心前区闷痛，起床活动时有头晕，偶有眼前发黑，四肢麻木，周身乏力，活动时出汗多，无盗汗。发病后觉恶心，上腹部胀满不适，但没有呕吐，为求进一步诊治***。病来无头痛，无意识障碍，无抽搐及二便失禁，无肢体运动障碍，饮食、睡眠欠佳，二便可。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压110/60mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，咽部无充血。眼球活动自如，无视野缺损，无复视，无眼震，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律60次／分，心律整齐。心尖区可闻收缩期III级吹风样杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧腱反射对称，略减低。双侧Babinski征(-)。双侧克匿格氏征（-），双侧指鼻试验(-)。
【辅助检查】心电图：窦性心动过缓57次/分,Ⅱ、Ⅲ、AVF、Ⅴ5、6导联QR，T波改变。急查心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。（2016.1.14）


【分析】
患者半月前初次住院诊断心梗明确，诊断依据在2楼。外院诊断：
冠心病
   急性下壁、正后壁心肌梗塞
   心律失常，窦性心动过缓
   KillipⅡ级
出院后维持治疗方案：
1.阿司匹林肠溶片 100mg 日一次 口服
2.氯吡格雷（波立维） 75mg 日一次 口服
3.瑞舒伐他汀钙 10mg 每晚一次 口服
4.速尿片 20mg 日一次 口服
5.螺内酯 20mg 日一次 口服6.缓释氯化钾 1.0 日三次 口服
7.莫**利 5mg 日三次 口服
出院后坚持服药，约1周后再次发生恶心，胸痛，与初次发病疼痛部位和性质相似。

【讨论】
1.上次出院后的治疗方案是否充分？是否还有更确实可靠的家庭治疗方案？
2.本次住院是否有更适合这位高龄老人的积极治疗方案？
3.当再次出院时候，家庭治疗方案可以继续按照前次出院后的治疗方案吗？

x****n

2015.12.28就诊资料

                               
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x****n

2016.1.14化验结果

                               
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a****生

根据楼主提供的信息资料，进行评估，患者为大于70岁的高龄发病人群，病史长，初次心梗后未做溶栓或心脏介入治疗，心脏基础条件较差，心律偏慢，心功能不全，而且合并主动脉退行性病变，半月后再发梗死后心绞痛，处理棘手。但患者治疗依从性好。目前，初步诊断为不稳定性心绞痛，冠心病，陈旧性下后壁心梗，慢性心衰，心动过缓。不稳定心绞痛临床危险度分层：中危组。
试着回答问题如下：
1.上次出院后的治疗方案是否充分？是否还有更确实可靠的家庭治疗方案？
上次治疗方案中比较合理。存在的缺陷是方案中缺乏ACEI\BB类药物应用。患者虽有心动过缓，但心律接近正常，且＞55次/分，不是应用BB的禁忌症。可从小剂量开始试用，比如倍他乐克6.25mgbid，如不能耐受，可给予地尔硫卓口服。必要时可追加单硝酸异山梨酯，作对症处理。
2.本次住院是否有更适合这位高龄老人的积极治疗方案？
本次住院按中危不稳定心绞痛（UA)处理。应住冠心病监护室进行救治，一般治疗包括以下内容：休息、吸氧、心电监护、止痛、药物治疗（包括继续抗血小板、他汀类调脂、和其他药物）、加以卡托普利、试用倍他乐克均从小剂量开始；硝酸酯类抗心绞痛药；抗凝治疗：低分子肝素或肝素以及心肌营养药物等。病情稳定后，必要时可给予PCI或CABG治疗。
3.当再次出院时候，家庭治疗方案可以继续按照前次出院后的治疗方案吗？　　
UA患者恢复健康出院后仍需继续服阿司匹林、β受体阻滞剂和一些 扩张冠状动脉药物（如卡托普利、硝酸酯类）他汀类等。不主张断然停药，可根据病情适当减低药物剂量。对已作了介入性 治疗或者CABG者，术后可酌情减少血管扩张剂或者β受体阻滞剂的 使用量。

x****n

同意anne医生的意见，患者高龄，医生拒绝进行溶栓和介入治疗，保守治疗主要包括抗栓抗血小板、控制危险因素、稳定动脉粥样硬化斑块、扩冠改善冠脉供血、心肌营养治疗、心脏保护逆转心肌重构等治疗。
其中抗血小板双抗是不可缺少的，重视心功能的监测兼顾抗心衰是非常重要的！